Anatomik Keşiften İlk Tanımlamalara
Kalbin sağ tarafında yer alan triküspit kapak, üçlü yapısıyla insanoğlunun dikkatini ilk olarak antik çağda çekmiştir. MÖ 4. yüzyılda yaşayan ünlü hekim Hippokrates, kalpteki “üç parçalı kapakçığı” fark ederek bunu Peri Kardies (Kalp Üzerine) adlı eserinde not düşmüştür. Bu, triküspit kapağın tarihteki ilk tanımlamalarından biri olarak kabul edilir. Antik tıbbın kısıtlı bilgi dünyasında dahi, Hippokrates kalbin içinde tek yönlü akışı sağlayan kapaklar olduğuna dair önemli bir gözlem yapmıştır. Onun ardından Erasistratos (MÖ 3. yy civarı), kalbin pompa işlevini incelerken sağ kalpteki kapağın üç loblu yapısını daha sistematik biçimde tarif etmiş ve böylece bugünkü triküspit (Latincede “üç uçlu”) adının kökenini atmıştır.
Antik dönemde kalp ve damar sistemi hakkında sınırlı bir kavrayış olsa da, bu ilk gözlemler gelecekteki anatomi çalışmalarına zemin hazırladı. Orta Çağ boyunca Galen gibi hekimler kalbin yapısını incelemeye devam etseler de, dogmatik bilgiler yeni keşiflerin önünü kapatıyordu. Rönesans ile birlikte insan anatomisinin yeniden doğuşu gerçekleşti: 15. ve 16. yüzyıllarda Leonardo da Vinci gibi dahiler ve Andreas Vesalius gibi anatomi alimleri, kadavraları ayrıntılı inceleyerek kalbin dört kapakçığını da doğru yerleri ve yapılarıyla çizdiler. Leonardo da Vinci’nin çizimleri arasında triküspit kapağın kabartılı, kubbemsi formunu betimleyen eskizler bulunurken, Vesalius 1543 tarihli ünlü eserinde kalpte görünür üçlü bir kapak olduğunu kesin biçimde ortaya koydu. Böylece antik çağda sezilen triküspit kapak yapısı, modern anatominin doğuşuyla somut ve bilimsel bir tanıma kavuşmuş oldu.
17. yüzyılda kan dolaşımını keşfeden William Harvey, kalp kapakçıklarının kanın tek yönlü ilerlemesini sağladığını deneylerle göstererek triküspit kapağın işlevsel önemini vurguladı. Artık tıp dünyası, sağ atriyum ile sağ ventrikül arasındaki bu üçlü kapağın anatomik varlığını kabul etmekle kalmamış, aynı zamanda dolaşım fiziğindeki rolünü de anlamaya başlamıştı. 19. yüzyıla gelindiğinde anatomi kitapları triküspit kapağın yapısını ayrıntılarıyla içeriyordu; üç adet ince esnek “kusp” (kapakçık yaprağı), bu yaprakları tutan kordanın ipliksi bağları ve papillier kaslarla olan bağlantıları tanımlanmıştı. Böylece anatomik keşifler dönemi, antik meraklı gözlemlerden Rönesans’ın cesur diseksiyonlarına kadar uzanan yumuşak bir geçişle, triküspit kapağın vücuttaki yerini ve yapısını tüm yönleriyle ortaya koymuş oldu.
Triküspit Kapak Hastalıklarının Tarihçesi
Triküspit kapağın hastalıklarının anlaşılması da kendi içinde yüzyıllara yayılan ilginç bir hikâyedir. Kalbin sağ tarafındaki sorunlar, sol tarafındakiler kadar gürültülü belirtiler vermediğinden, uzun süre hekimlerin gözünden kaçmıştır. Bununla birlikte, 18. yüzyıl başlarında İtalyan hekim Giovanni Battista Lancisi, boyun toplardamarlarında ritmik dolup boşalma (nabız benzeri venöz dalgalanma) olduğunu gözlemleyen ilk kişilerden oldu. 1728 yılında Lancisi, bazı hastalarda boyundaki aşırı venöz pulsasyonların triküspit kapaktaki ciddi yetersizlikten kaynaklanabileceğini öne sürdü. Nitekim otopsi bulgularıyla da desteklenen bu çıkarım, triküspit yetmezliğinin klinik bir işareti olarak yüksek juguler venöz basınç ve “vücudun geri dönüş kanının kalbe dolamaması” olgusunu tıp literatürüne kazandırdı. Artık doktorlar, boyun venlerindeki anormal atımların kalbin sağ kapağındaki kaçak nedeniyle oluşabileceğini biliyorlardı.
- yüzyılın başlarında Napolyon’un hekimi Jean-Nicolas Corvisart, triküspit kapak hastalıklarını “organik” (yapısal bozukluk) ve “fonksiyonel” (başka bir soruna bağlı ikincil bozukluk) olarak ayıran ilk hekim oldu. Örneğin, kalp kasının yaygın hastalığı sonucu gelişen ve kapak yapısı sağlam olmasına rağmen yetmezliğe yol açan durumları, kapaktaki primer hasarlardan ayırt etti. 1836’da James Hope ve Thomas Benson gibi klinisyenler, boyun damarlarında “inatla çalkalanan, uğultulu bir nabız” tarif edip bunun belirli bir İskoç hastada triküspit kapak hastalığından ileri geldiğini raporladılar. Bu, bir hastada triküspit yetmezliğinin klinik tanısının belgelendiği ilk vakalardandı.
Yine 19. yüzyılın ikinci yarısında, 1860’larda Nikolaus Friedreich ve Paul Duroziez, şiddetli kalp yetmezliği tablolarında triküspit kapağın sıklıkla yetersiz hale geldiğini, yani sol kalp bozukluğunun sağ kalpte sekonder bir yetmezlik yaratabildiğini fark ettiler. Bu gözlem, ileri evre kalp hastalıklarında görülen karaciğer büyümesi, bacak ödemi, boyun venlerinde dolgunluk gibi bulguların, triküspit yetmezliği ile ilişkili olabileceğini ortaya koydu. Artık triküspit yetersizliği (regürjitasyonu) sadece doğuştan ya da romatizmal bir kapak bozukluğu değil, aynı zamanda kronik kalp hastalarının “son safha” belirtisi olarak da anlaşılmaya başlanmıştı.
Konjenital (doğumsal) triküspit kapak anomalilerinin tanınması da bu dönemde gerçekleşti. 1817 yılında Alman doktor Friedrich Ludwig Kreysig, kalpte triküspit kapağın tamamen gelişmediği ve sağ atriyum ile ventrikül arasında doğuştan bir tıkanıklık olduğunu belgeleyen ilk kişi oldu (daha sonra triküspit atrezisi olarak adlandırılacaktır). Bu nadir doğumsal kusur, bebeklerin yaşamla bağdaşması için kalpte başka deliklerin olması gerektiğini gösteriyor ve böyle bir durumun ilk tanısı tıp dünyasında büyük bir merak uyandırıyordu. Yine doğumsal bir başka anomali olan Ebstein hastalığı, 1866 yılında Alman patolog Wilhelm Ebstein tarafından tanımlandı. Ebstein, sadece 19 yaşında ani ölen siyanozlu (morarması olan) bir gencin kalbini incelerken triküspit kapağın alışılmadık derecede aşağı yerleştiğini, sağ atriyumun aşırı genişlediğini ve birlikte bir atriyal septal defekt (ASD) bulunduğunu saptadı. Ebstein’in bu ayrıntılı yayını, kendi adıyla anılan ve triküspit kapağın yapısal bozukluğuna bağlı doğumsal bir hastalığın tüm dünyaca öğrenilmesini sağladı. Ebstein Anomalisi’nde kapağın septal ve posterior yaprakçıkları sağ karıncığın içine doğru kaymış, sağ karıncığın üst kısmı adeta atriyumun bir parçası haline gelmişti. Bu keşif, o dönemde doğumsal kalp hastalıklarının anlaşılmasında bir mihenk taşı oldu.
- yüzyılın başlarına gelindiğinde triküspit kapak hastalıkları halen diğer kalp kapakları kadar ilgi çekmiyor, sağ kalp adeta “unutulmuş bir oda” muamelesi görüyordu. 20. yüzyıl ortalarında stetoskop ve röntgen gibi tanı araçlarının gelişimiyle, triküspit kapak patolojileri daha net ayırt edilmeye başlandı. Örneğin, 1946’da hekim Miguel Rivero-Carvallo, triküspit yetmezliğine bağlı üfürümün hastaya derin nefes aldırıldığında belirginleştiğini bularak bugün Carvallo belirtisi dediğimiz önemli bir fizik muayene bulgusunu tanımladı. Bununla, triküspit kapak yetmezliği muayenede mitral yetmezlikten ayrılabilir hale geldi.
Yine 20. yüzyıl ortalarında ortaya çıkan karcinoid sendromu gibi nadir durumların, vücuttaki hormon benzeri maddelerin etkisiyle özellikle triküspit kapağı tutup onda ciddi darlık ve yetmezliklere yol açtığı anlaşıldı. Özellikle 1960’larda tanımlanan bu sendrom, triküspit ve pulmoner kapakta ilerleyici fibrozis yaparak, hastalarda sadece sağ kalp kapaklarını etkileyen bir tabloya neden oluyordu – bu da triküspit kapak patolojilerine dikkatleri çeken bir diğer gelişmeydi.
Ancak tüm bu bilgiler birikse de, triküspit kapak uzun yıllar “ihmal edilmiş kapak” olarak kaldı. Özellikle 20. yüzyılın ortalarında kalp cerrahisi alanında deneyimler artarken, cerrahlar soldaki mitral ve aort kapakları onarmaya veya değiştirmeye odaklanmış, sağ kalpteki triküspit kapak çoğunlukla “ikincil önemde” görülmüştü. Ünlü kalp cerrahı Richard Braunwald ve ekibi 1967 yılında, sol kalp ameliyatı sırasında sık görülen eşlikçi triküspit yetersizliğine dokunulmamasını, altta yatan sorunun çözülmesiyle triküspidin kendiliğinden düzelebileceğini savunan bir “dokunma” stratejisi bile önerdi. Ne var ki sonraki yıllarda bunun her zaman geçerli olmadığı, tedavi edilmeyen triküspit yetmezliğinin zamanla ilerleyip hastaların yaşam kalitesini ve süresini olumsuz etkilediği görüldü. Böylece 20. yüzyıl sonlarına doğru triküspit kapak hastalıklarına bakış değişmeye başladı: Bu kapak, vücudun “arka bahçesi” değil, aktif tedavi gerektirebilen önemli bir yapısıydı.
Cerrahi ve Girişimsel Tedavinin Tarihsel Dönüm Noktaları
Kalp cerrahisinin başlangıcında, triküspit kapağa yönelik girişimler oldukça geride kalmıştı. 20. yüzyıl ortalarında kalp-akciğer makinesinin icadı (1953) ve açık kalp cerrahisinin başlamasıyla, cerrahlar ilk kez kalp kapaklarını doğrudan onarma veya değiştirme imkânına kavuştular. Ancak öncelik her zaman hayatı daha çok tehdit eden aort ve mitral kapaklardaydı; triküspit kapak lezyonları genellikle diğer kapak hastalıklarına eşlik eden ikincil bir sorun sayılıyordu. Yine de bazı öncü cerrahlar, triküspit kapaktaki ciddi sorunları düzeltmek için girişimlerde bulunmaya başladılar.
1960’lı yıllara girerken, kalp cerrahları triküspit yetmezliği olan hastalarda ne yapılabileceğini tartışmaya açmıştı. Bu tartışmalara son veren gelişme, Jerome Kay adlı Amerikalı cerrahın 1965 yılında gerçekleştirdiği yenilikçi bir ameliyat oldu. Dr. Kay, triküspit kapağın ilk başarılı onarım tekniğini tanımladı ve yayınladı. Bu yöntem, kapağın bikuspidizasyonu (üç yerine iki yaprakçıklı hale getirilmesi) prensibine dayanıyordu. Kay, triküspit halkasının arka-yan (posterior) bölümünü hedef alarak, o bölgeye 3-4 adet “8” şeklinde dikiş yerleştirdi. Bu güçlü sütürlerle gevşek ve genişlemiş halka adeta büzülüyor, dört-beş parmak genişliğindeki açıklık ancak iki parmak genişliğine indiriliyor ve böylece kapak yapısı iki yaprakçığın karşılaşacağı şekilde daraltılıyordu. Kay’in 1965’te Annals of Surgery dergisinde yayımlanan sonuçları oldukça cesaret vericiydi: Birçok hastada triküspit yetmezliği kaybolmuş veya belirgin şekilde azalmış, ciddi yan etki olmaksızın hastalar iyileşmişti. Bu Kay prosedürü, cerrahi literatürde ilk triküspit anuloplasti (halka daraltıcı onarım) olarak tarihe geçti ve hızla dünyadaki cerrahlar tarafından benimsenmeye başlandı【9】.
1960’ların sonunda ve 1970’lerin başında, triküspit kapağın cerrahi tedavisinde peş peşe önemli adımlar atıldı. 1971’de Fransız cerrah Alain Carpentier, kapak onarımında destekleyici bir yapay halka (annüloplasti halkası) kullanım konseptini ortaya attı. Aslında Carpentier’nin bu fikri ilk planda mitral kapak için geliştirilmişti, ancak kısa sürede triküspit kapağa da uygulandı. Amaç, genişlemiş kapak halkasını metal destekli bir halka ile eski çapına getirmek ve yeniden şekillendirmekti. Bu yaklaşım, ileriki yıllarda Carpentier adıyla anılan özel triküspit halkalarının (ör. Carpentier-Edwards halka) geliştirilmesine yol açarak onarımın kalıcılığını artırdı.
Tam bu dönemde, İspanya Malaga’dan cerrah Norberto De Vega daha basit ama etkili bir çözüm ile sahneye çıktı. De Vega, 1972 yılında triküspit yetmezliğinin genellikle kapağın kalbin serbest duvarı tarafındaki kısmının (yani ön ve arka yaprakçıkların bağlı olduğu annulus segmentinin) seçici genişlemesinden kaynaklandığını belirtti. Bu gözlemle uyumlu şekilde, De Vega annuloplasti adıyla anılan bir teknik geliştirdi. De Vega’nın yöntemi, herhangi bir yapay halka kullanmaksızın, sadece sütür iplikleriyle triküspit halkasını daraltmaya dayanıyordu. Cerrah, sağ atriyumu açtıktan sonra, triküspit kapağın anteroseptal komissüründen posteroseptal komissürüne uzanan yarımay biçimli halka kısmına bir uçtan diğer uca devam eden bir dikiş hattı döşüyordu. Bu çift katlı devamlı sütür, her iki uçta sağlamlaştırıcı küçük keçeler (Teflon pledget) ile destekleniyor ve uygun ölçüde sıkılarak bağlanıyordu. Sonuçta, gevşemiş halka küçültülerek yaprakçıklar tekrar birbirine yeterli şekilde yaklaşır hale geliyordu. De Vega’nın 1972’de sunduğu bu teknik, seçici, ayarlanabilir ve kalıcı bir annuloplasti biçiminde tanımlandı ve kısa sürede tüm dünyada en yaygın triküspit onarım yöntemi haline geldi. Avantajı, teknik olarak basit, hızlı ve maliyetinin düşük olmasıydı; üstelik yapay bir materyal gerektirmediği için enfeksiyon riskini de azaltıyordu.
İlerleyen yıllarda triküspit kapağa yönelik cerrahi girişimler giderek olgunlaştı. 1980’lerde Prof. Mário Antunes, De Vega yöntemini geliştirerek sütür hattındaki her dikiş adımına küçük teflon destekçikler yerleştirmeyi tarif etti – böylece dikişlerin halkayı bir “gitar teli” gibi kesmesinin önüne geçildi ve onarımın dayanıklılığı arttı. Yine 1980’lerde bazı cerrahlar segmental (bölümlü) annuloplasti teknikleri deneyerek, halkayı parça parça ayrı dikişlerle daraltma yaklaşımını kullandılar. 1990’larda ise flexible (esnek) veya yarı sert ringsiz destek materyalleriyle triküspit halkayı onarma girişimleri oldu. Bütün bu yöntemsel çeşitlenme, aslında tek bir hedefe yönelikti: Triküspit kapağı, mümkün olduğunca kendi yapısı korunarak tamir etmek. Çünkü triküspit kapak, protezle değiştirilmesi en zor kapaklardan biri olarak bilinir; düşük basınçlı sağ kalpte kanın akış dinamikleri farklıdır ve mekanik protezler pıhtılaşmaya, biyoprotezler ise dejenerasyona daha açık görünmüştür. Bu nedenle cerrahlar mümkün mertebe triküspit kapakta tamir (reparasyon) stratejisini benimsemişlerdir.
Doğumsal triküspit kapak anomalilerinin cerrahi tedavisinde de önemli ilerlemeler kaydedilmiştir. Özellikle Ebstein anomalisi gibi kompleks bir durumda, geleneksel cerrahi uzun süre yetersiz kalmıştır. Ebstein anomalili hastalarda 20. yüzyıl boyunca uygulanan yöntemler, genellikle kapağın olduğu gibi değiştirilmesi (yapay kapak takılması) ya da “Danielson” ve “Carpentier” onarımları gibi kısmi düzeltmeler şeklindeydi; ancak bu hastaların çoğu genç yaşta yeniden ameliyat gereksinimi duyuyor veya kalp yetmezliğine giriyordu. 2000’li yıllarda Brezilyalı cerrah José Pedro da Silva, yılların cerrahi deneyimini yaratıcı bir yaklaşımla birleştirerek Ebstein kapak tamirinde devrim sayılacak Koni (Cone) prosedürünü geliştirdi. Da Silva ve ekibi, 1993’ten başlayarak Ebstein’lı hastaların triküspit yaprakçıklarını olabilecek en geniş şekilde mobilize etmeye, adeta yerinden çıkartıp koni biçiminde yeniden dikmeye dayanan bir teknik denemeye başladılar. Nihayet 2007’de sonuçlarını yayınladıkları Koni yöntemi, triküspit kapağın tüm mevcut yaprakçık dokusunun kullanılarak, sağ ventrikül apexinde tepesi olan bir koni şeklinde yeniden yapılandırılmasını içeriyordu. Bu prosedürde, anormal yerde yapışık duran septal ve posterior yaprakçıklar duvardan ayrılıyor, büyük anterior yaprakçıkla birleştirilerek 360 derece dönebilen bir “koni” oluşturuluyor ve koninin tabanı gerçek anülüse tutturuluyordu. Koni prosedürü uygulanan hastalarda kapak neredeyse normal bir fonksiyona kavuşuyor; birçok genç hasta, daha önce morarma ve çabuk yorulma gibi şikâyetlerle dolu bir hayattan, neredeyse olağan bir kalp performansına sahip şekilde yaşamına devam edebilir hale geliyordu. Günümüzde Koni ameliyatı, Ebstein anomalisi için standart cerrahi tedavi olarak dünya çapında kabul görmüş durumdadır. Bu gelişme, triküspit kapaktaki doğumsal bir bozukluğun, hastanın kendi dokuları kullanılarak düzeltilmesinin mümkün olduğunu göstererek kalp cerrahisi tarihine geçti.
21. yüzyılın ilk çeyreğinde, triküspit kapak tedavisinde yepyeni bir sayfa açılmıştır: Kateter bazlı (transkateter) girişimsel yaklaşımlar. Kalp cerrahisindeki ilerlemeler ve özellikle aort ile mitral kapaklarda geliştirilen kapalı yöntemler (örneğin TAVI – transkateter aort kapak implantasyonu, ve MitraClip – mitral kenar birleştirme tekniği) sayesinde, cerrahi riski yüksek hastalarda ameliyatsız çözümler mümkün hale geliyordu. Triküspit kapak da bu “inovasyon dalgası”na nihayet dahil oldu. Uzun yıllar “unutulmuş” denilen triküspit kapak için ilk transkateter girişimler 2010’ların ortalarında bildirildi. 2015 yılında Almanya’da yüksek riskli bir kalp yetmezliği hastasına, kasıktan ilerletilen bir kateter sistemiyle triküspit anuloplasti uygulandı. Bu vakada doktorlar, bir cihaz yardımıyla triküspit kapağın arka kısmına kalıcı dikişler yerleştirip büzerek kapağı tıpkı Kay yöntemindeki gibi biküspit hale getirmeyi başardılar. Böylece tarihte ilk kez açık cerrahi olmaksızın bir triküspit yetmezliği vakası başarıyla tamir edilmiş oldu. Bunu takiben benzer “kenardan kenara onarım” (edge-to-edge repair) yaklaşımları ve değişik tasarımlardaki annuloplasti cihazları geliştirilerek, Avrupa ve ABD’de küçük hasta serilerinde transkateter triküspit kapak onarımları gerçekleştirildi. Bu girişimler sonucunda hastalarda ciddi TR derecelerinin belirgin düştüğü, karaciğer konjesyonu ve ödem gibi belirtilerin hafiflediği rapor edildi.
Bir diğer çığır açıcı gelişme, transkateter triküspit kapak replasmanıdır (TTVR). İlk defa Kasım 2016’da Cleveland Clinic’te (ABD), cerrahi şansı olmayan 64 yaşında bir hastanın triküspit kapağı, kateterle yerleştirilen özel bir biyoprotez stent ile değiştirildi. Bu işlem dünya çapında bir ilkti ve başarılı olması büyük heyecan yarattı. Hastanın genişlemiş triküspit halkasına kendiliğinden açılan bir stent-valf yerleştirilerek, kaçıran kapak yerine anında çalışmaya başlayan yapay bir kapak elde edildi. İşlem sonrası çekilen görüntülerde yeni biyoprotezin sıkıca yerine oturduğu ve kaçağı ortadan kaldırdığı izlendi. Bu başarı, “unutulmuş kapak” için yeni bir umut ışığı oldu. Devamında farklı şirketler ve merkezler tarafından çeşitli transkateter triküspit kapak cihazları (örn. TriClip, CardioBand, PASCAL, Evoque gibi) geliştirilmeye başlandı. 2020’li yıllara gelindiğinde pek çok hasta, açık kalp ameliyatı olmaksızın, kasıktan veya boyun venasından girilen kateterlerle triküspit kapaklarındaki sorunlardan kurtulmaya başlamıştır. Özellikle Avrupa’da yapılan TRILUMINATE gibi klinik çalışmalarda, triküspit kapağa mandallama yöntemiyle takılan cihazların 1-2 yıllık olumlu sonuçları yayınlanmış, hastaların yaşam kalitesinde ve sağkalım oranlarında iyileşmeler görülmüştür.
Böylece, antik dönemden günümüze triküspit kapağın öyküsü tam bir daire çizmiştir denebilir. Bir zamanlar yalnızca kadim bir hekim tarafından fark edilmiş bir anatomik ayrıntı olan bu kapak, yüzyıllar içinde önce hastalıklarıyla tanınmış, sonra cerrahların ustalık gösterdiği operasyonlarla onarılmış ve nihayet mühendislik harikası cihazlarla ameliyatsız tedavi edilebilir hale gelmiştir. Triküspit kapak, tarihin tozlu sayfalarında bir not olarak başlamış; ancak tıbbın ve teknolojinin gelişimiyle birlikte, insan kalbinin en az diğer kapaklar kadar kritik ve ilgiye değer bir unsuru olduğunu ispatlamıştır. Günümüzde kardiyoloji ve kalp cerrahisi, bu “üvey evlat” kapak için seferber olmuş durumda: Yeni tedaviler, yeni araştırmalar ve inovatif yaklaşımlarla triküspit kapağın tarihine her geçen gün yeni bir sayfa ekleniyor. Dün üç yaprakçığı ile merak uyandıran bu kapak, bugün yüksek teknoloji ürünü çözümlerle hastalarına şifa dağıtıyor – tıpkı kalbin diğer kapakları gibi başrolde hak ettiği yeri alarak…
