Sinonim: hysteropexy, hysteropexie.
Yerinden hareket etmiş rahimi yerine tekrardan operasyonla sabitlemek için karın duvarına dikilmesidir. (Bkz: Hister-o-peksi)
Histeropeksi
Tokografi
“Tokografi” terimi, Yunanca doğum anlamına gelen “tokos” ve yazmak anlamına gelen “graphein” sözcüklerinden türemiştir. Özellikle doğum sırasında uterus kasılmalarının genellikle tokodinamometre adı verilen bir alet kullanılarak kaydedilmesi anlamına gelir. Kasılmaları kaydetmeye ve görselleştirmeye odaklanmak, doğumun ilerleyişinin izlenmesine ve fetüsün refahının değerlendirilmesine yardımcı olur.
Tokografi, özellikle eksternal tokodinamometri kullanımı yoluyla, doğum eylemi ve doğumun yönetiminde kritik bir araçtır. Birincil işlevi uterus kasılmalarının sıklığını, süresini ve göreceli yoğunluğunu izlemek ve kaydetmektir. Bu veriler, doğumun ilerleyişini değerlendirmek ve klinik kararlar almak için gereklidir.
Tokografi, öncelikle doğum sırasında uterus kasılmalarını ölçmek ve kaydetmek için tasarlanmış tokodinamometre olarak bilinen bir cihazın kullanılmasıyla çalışır. En yaygın kullanılan teknik, annenin karnına bir basınç transdüseri yerleştirilmesini içeren harici tokografidir. Süreç ve ilgili bileşenler, doğumun ilerleyişi hakkında gerçek zamanlı veri sağlamak için kritik öneme sahiptir.
Tokografi Nasıl Çalışır?
- Sensör Yerleştirme: Harici bir tokodinamometre, uterusun üst kısmı olan fundus üzerinden annenin karnına bağlanır. Bu, rahim kasılmalarıyla ilişkili basınç değişikliklerini tespit etmek için en uygun konumdur.
- Basınç İletimi: Tokodinamometre, uterus kasıldıkça ve gevşedikçe abdominal konturdaki değişiklikleri algılayan bir basınç transdüseri içerir. Bu basınç bir elektrik sinyaline dönüştürülür.
- Sinyal İşleme: Transdüserden gelen elektrik sinyali, kasılmaların sıklığını, süresini ve göreceli yoğunluğunu doğru bir şekilde yansıtmak için işlenir ve yükseltilir.
- Veri Görüntüleme: İşlenen sinyaller bir monitörde, genellikle zaman içindeki kasılma düzenini gösteren bir grafik olarak görüntülenir. Bu grafiksel gösterim tocogram olarak bilinir.
Tokografın Bileşenleri:
- Basınç Transdüseri/Sensörü: Uterus kasılmalarının neden olduğu basınç değişikliklerini tespit eden birincil bileşen.
- Çemberleme Sistemi: Sensörü annenin karnında yerinde tutan bir kemer veya kayış.
- Sinyal İşlemcisi: Analog basınç verilerini grafiksel olarak görüntülenebilecek dijital bir formata dönüştürür.
- Ekran Monitörü: Kasılmaları grafiksel olarak temsil eden tocogramı gösteren görsel çıkış cihazı.
- Güç Kaynağı: Tipik olarak piller veya doğrudan elektrik bağlantısı yoluyla cihaz için gerekli gücü sağlar.
- Veri Depolama: Bazı tokograflar, doğumun ilerleyişini kaydetmek için daha sonra gözden geçirilebilecek veya doğum sonrası ayrıntılı analiz için kullanılabilecek veri depolama özellikleriyle donatılmıştır.
Tokografi kullanımı, sağlık uzmanlarına doğum sürecine ilişkin değerli bilgiler sağlayarak, doğum düzeninde anormallikler tespit edildiğinde zamanında müdahalede bulunulmasına olanak tanır.
Tokografi Endikasyonları:
- Doğum Eyleminin İlerlemesinin İzlenmesi: Tokografi, doğumun ilerleyişini izlemek, özellikle de uterus kasılmalarının düzenini ve etkinliğini değerlendirmek için kullanılır. Tutarlı ve güçlü kasılmalar doğumun etkili bir şekilde ilerlediğinin göstergesidir.
- Doğum Anormalliklerinin Teşhisi: Kasılmaların sık ve ağrılı olduğu ancak serviksi genişletmede etkisiz olduğu hipertonik uterin disfonksiyon veya kasılmaların zayıf ve seyrek olduğu hipotonik uterin disfonksiyon gibi anormalliklerin teşhis edilmesine yardımcı olur.
- Müdahalelerin Etkilerinin Değerlendirilmesi: Tokografi, oksitosin artırımı ve amniyotomi gibi müdahalelerin kasılma paterni üzerindeki etkisini değerlendirmek için kullanılır.
- Çoğul Gebelikler: Birden fazla fetüs içeren gebeliklerde tocografi, gerektiğinde zamanında tıbbi müdahaleyi sağlamak için kasılmaların izlenmesine yardımcı olur.
- Preterm Doğum Eyleminin İzlenmesi: Erken doğum eyleminin yönetiminde özellikle yararlıdır ve tokolitik gibi doğumu geciktirebilecek ve erken doğumla ilişkili riskleri azaltabilecek tedavilerin zamanında uygulanmasına olanak tanır.
- Doğum İndüksiyonu Sırasında: Tokografi, doğum eylemini başlatmak için kullanılan farmakolojik ajanlara veya mekanik yöntemlere uterusun ne kadar iyi yanıt verdiğini izlemek için doğum eyleminin başlatılması sırasında gereklidir.
Tokograf Tarafından Oluşturulan Veriler:
- Kasılma Sıklığı: Bu, kasılmaların ne sıklıkta meydana geldiğini ölçer, tipik olarak on dakikalık aralık başına kasılma olarak sunulur.
- Kasılma Süresi: Bu, basınç artışının başlangıcından başlangıç seviyesine dönüşüne kadar her bir kasılmanın uzunluğunu kaydeder. Genellikle saniye cinsinden ölçülür.
- Kasılma Yoğunluğu: Harici tokografi bir kasılmanın (rahim içi basınç) mutlak gücünü doğrudan ölçmese de, göreceli yoğunluğu takip eder. Bu, tokograf üzerindeki tepe noktalarının genliğinden çıkarılır.
- Dinlenme Tonu: Kasılmalar arasındaki bazal basınç izlenir, bu da uterusun gevşeme fazını anlamak için önemlidir.
- Kasılma Örüntüsü: Kasılmaların düzenli veya düzensiz olup olmadığı gibi kasılmaların paterni veya ritmi analiz edilir, bu da doğumun ilerlemesinin veya komplikasyonların göstergesi olabilir.
- Zaman Serisi Verileri: Tokograf, kasılma verilerinin sürekli bir zaman serisi gösterimini sağlayarak sağlık hizmeti sağlayıcılarının zaman içindeki eğilimleri gözlemlemesine olanak tanır.
Bu veriler tipik olarak tokograf monitöründe grafiksel bir formatta görüntülenerek doğum sürecinin gerçek zamanlı görsel bir temsilini sağlar. Grafik veya tocogram, kasılmaların sıklığını, süresini ve yoğunluğunu zamana karşı çizer. Bu görselleştirme, doğumun ilerleyişinin değerlendirilmesine ve doğumun etkili bir şekilde yönetilmesi için müdahalelerin gerekli olup olmadığının belirlenmesine yardımcı olur.
Tokograftan elde edilen verilerin yorumlanması, rahim kasılmalarının sıklığının, süresinin, yoğunluğunun ve düzeninin analiz edilmesini içerir. Bu ölçümler doğumun durumu hakkında önemli bilgiler sağlar ve müdahale gerektirebilecek komplikasyonların belirlenmesine yardımcı olabilir. Aşağıda, bir tokograf tarafından kaydedilen çeşitli veri bileşenlerinin nasıl yorumlanacağına dair ayrıntılı bir kılavuz yer almaktadır:
Tokograf Verilerinin Yorumlanması
Kasılma Sıklığı:
- Normal Doğum: Tipik olarak kasılmalar her 2-5 dakikada bir gerçekleşir.
- Sık Kasılmalar: 30 dakikalık bir zaman aralığında ortalama 10 dakikada beşten fazla kasılma olması fetüsü strese sokabilecek hiperstimülasyona işaret edebilir.
Kasılma Süresi:
- Normal Doğum: Kasılmalar yaklaşık 45-60 saniye sürer.
- Uzamış Kasılmalar: 90 saniyeden uzun sürmesi, kasılmalar sırasında uterus kan akışının azalması nedeniyle fetal sıkıntıya yol açabilir.
Kasılma Yoğunluğu:
- Normal Doğum: Doğum ilerledikçe yoğunluk giderek artar. Harici tocografi bunu tocogramda daha yüksek tepe noktaları olarak gösterir.
- Düşük Yoğunluk: Zayıf kasılmalar doğumun ilerlemesinde etkili olmayabilir ve potansiyel olarak doğum distosisine yol açabilir.
Dinlenme Tonu:
- Normal Doğum: Kasılmalar arasında uterus kası tipik olarak 20 mm Hg’nin altına kadar gevşer.
- Yüksek Dinlenme Tonu: 20 mm Hg’den daha yüksek bir taban çizgisi fetal oksijen tedarikini azaltabilir ve uterus hiperaktivitesinin veya hipertonusun göstergesi olabilir.
Kasılma Paterni:
- Normal Doğum: Doğum ilerledikçe artan yoğunluk ve sıklıkta düzenli bir model gösterir.
- Düzensiz Modeller: Etkisiz doğum eylemine işaret edebilir ve potansiyel olarak tıbbi müdahale gerektirebilir.
Temel Değişkenlik ve Yavaşlamalar:
- Temel Değişkenlik: Kasılmalar arasında fetal kalp atış hızındaki dalgalanmalar da fetal iyilik halinin belirtileri açısından analiz edilir.
- Yavaşlamalar: Kasılmalar sırasında fetal kalp hızındaki periyodik düşüşler, özellikle uzun süreli veya şiddetli ise fetal sıkıntıyı gösterebilir.
Klinik Değerlendirmeler:
- Doğum İlerlemesi: Kasılmaların serviksi etkili bir şekilde genişletip genişletmediğini değerlendirin. İlerlemenin durması amniyotomi veya oksitosin uygulaması gibi müdahaleler gerektirebilir.
- Fetal Monitörizasyon: Tokografinin yanı sıra, fetüsün kasılmalara verdiği yanıtı değerlendirmek için sürekli fetal kalp hızı takibi kritik önem taşır.
- Müdahaleye Hazırlık: Tokografiye ve genel klinik değerlendirmeye dayanarak, doğum distosisi, fetal sıkıntı veya diğer komplikasyon belirtileri tespit edilirse müdahale etmeye hazır olun.
İşgücünün izlenmesinde temel bir araç olan tokografinin gelişimi, yıllar boyunca birçok kilit isim ve yenilikten etkilenmiştir. Aşağıdaki kişiler ve katkıları bu teknolojinin evriminde önemli rol oynamıştır:
Tokografi Tarihindeki Önemli Şahsiyetler:
Alois Bumm (1844-1907):
Uterus kasılmalarının metodik olarak incelenmesine ilk katkıları yapan Alman kadın doğum uzmanı. Bumm’un 19. yüzyılın sonları ve 20. yüzyılın başlarındaki çalışmaları, doğumun mekaniğini anlamak için zemin hazırladı.
Caldeyro-Barcia ve Poseiro:
1950’lerde Uruguay’dan Roberto Caldeyro-Barcia, meslektaşı Poseiro ile birlikte tocografi alanında önemli ilerlemeler kaydetti. Uterus kasılmalarının sürekli olarak dışarıdan kaydedilmesi için yöntemler geliştirerek modern tocografinin standartlarını belirlediler.
Edward Hon (1917-2011):
Amerikalı bir kadın doğum uzmanı olan Hon, 1960’larda tokografi ile birlikte fetal kalp atış hızı monitörünün geliştirilmesinde etkili olmuştur. Bu entegrasyon, fetal kalp atış hızının ve rahim kasılmalarının eşzamanlı olarak izlenmesine olanak tanıyarak doğum sırasında fetal iyilik halinin daha kapsamlı bir genel görünümünü sağladı.
Samuel H. Klagsbrun (1920-2008):
Amerika Birleşik Devletleri’ndeki bir diğer önemli isim olan Klagsbrun, 1970’lerde harici tokodinamometrelerin tasarımına ve yaygınlaşmasına katkıda bulunmuştur. Çalışmaları, tokografinin dünya çapında doğum servislerinde standart bir uygulama haline gelmesine yardımcı olmuştur.
Sir Joseph Barcroft (1872-1947):
Doğrudan tokografi ile ilgili olmasa da Barcroft’un uterus kan akışı ve bunun kasılmalar sırasında fetal oksijenlenme üzerindeki etkileri üzerine yaptığı araştırmalar, doğum fizyolojisi ve fetal iyilik halini yorumlamak için tokografların nasıl kullanıldığını etkilemiştir.
Önemli Gelişmeler:
- Tokodinamometrenin Tanıtımı: Tokodinamometrenin yaratılması, uterus aktivitesini ölçmek ve kaydetmek için invazif olmayan bir yol sağlayarak bir dönüm noktası oldu.
- Elektronik İzleme: Elektronik teknolojilerin 20. yüzyılın ortalarında entegre edilmesi, daha hassas ve sürekli izleme yetenekleri sağladı.
- Bilgisayarlı Analiz: Bilgi işlem gücündeki gelişmeler, tocografik verilerin daha sofistike bir şekilde analiz edilmesine olanak sağlayarak bu teknolojinin teşhis yeteneklerini geliştirmiştir.
Bu kişiler ve yenilikler, doğum dinamiklerini daha iyi anlamamızda ve doğum sırasında maternal ve fetal sonuçların iyileştirilmesinde kritik rol oynamıştır.
İleri Okuma
- Caldeyro-Barcia, R., & Poseiro, J. J. (1959). “Oxytocin and contractility of the pregnant human uterus.” Annals of the New York Academy of Sciences, 75, 813-830.
- Lowe, N. K. (1996). “The nature of labor pain.” American Journal of Obstetrics and Gynecology, 175(4), 958-964.
- Arulkumaran, S., Gibb, D. M. F., Tambyraja, R. L., Heng, S. H., & Ratnam, S. S. (1985). “The use of intrapartum tocography.” Fetal Monitoring in Practice, 1-14.
- Philipson, E. H., & Sokol, R. J. (1985). “Monitoring of uterine contractions.” In Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies (pp. 319-332). Churchill Livingstone.
- Friedman, E. A. (1978). “The graphic analysis of labor.” American Journal of Obstetrics and Gynecology, 132(8), 825-828.
- ACOG Practice Bulletin No. 107 (2009). “Induction of labor.” American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstetrics & Gynecology, 114(2 Part 1), 386-397.
Adezyolizis
Dizigot
Oksitosin
Sinonim: oxytocin.
- Antik Yunancadaki ὀξύς (oxús, “sivri, keskin”) [ ὀξύς (oxús, “hızlı, çabuk”)] + τόκος (tókos, “çocuk doğumu”) [←τίκτω (tíktō, “ben doğururum”)] → ὠκυτόκος (ōkutókos)→hızlı doğum.
- Hipotalamusun supraoptik çekirdeğinde ve paraventriküler çekirdeğinde oluşan ve posterior hipofiz lobunda (HVL) depolanan siklik hormon.
- Rahim ve meme bezinin düz kaslarının kasılmasına neden olur.
- Oksitosinaz tarafından parçalanır.
- Yapısal olarak ADH’ye benzer.
Biyokimya
- Oksitosin, iki sistein tortusu arasında bir disülfür köprüsü olan dokuz amino asit peptit hormonudur. Amino asit sekansı:
- Cys – Tyr – Ile – Gln – Asn – Cys – Pro – Leu – Giymek – NH2
- Ağırlıklı olarak paraventriküler çekirdeğin magnoselüler nöronlarında, nörofizin I ile birlikte supraoptik çekirdeğinde de küçük miktarlarda çevrilir. Oradan, nörofizine bağlı olarak, hipofiz bezinin (HHL) arka lobunda aksonal taşıma yoluyla, depolandığı ve gerekirse nörofizin I tarafından saklandığı ve gerekirse proteolitik olarak yarıldığı ve serbest bırakıldığı yere ulaşır.
- Oksitosin, sadece dokuz amino asitten ikisinde vazopressinden (ADH; nörohipofizden bir hormon) farklıdır.
Salgılama
- Oksitosin için salınım uyaranları esas olarak vajina, rahim, meme başı ve orgazmın mekanik uyaranlarıdır.
- Bebeğin ağlaması da oksitosin postpartumu serbest bırakabilir.
Etkiler
Oksitosin, Gq protein-bağlı reseptörler sınıfına ait olan oksitosin reseptörü (OXTR) yoluyla çalışır. Oksitosin reseptörleri vücuttaki belirli yerlerde eksprese edilir.
Kadınlar için
Oksitosin doğrudan uterus miyometriyumuna etki eder. Burada oksitosin reseptörlerinin sayısı gestasyonel yaşın artmasıyla artar ve hormon hamileliğin sonuna ve doğumda doğum kasılmalarını tetikler ve ayarlar. Hamilelikten sonra, oksitosinin salınması, meme bezindeki miyoepitelyal hücrelerin kasılmalarına neden olur ve böylece süt salgısını uyarır.
- Oksitosinin anne-çocuk ilişkisinin ruh hali ve ifadesi üzerinde de etkisi vardır. Gebeliğin üçüncü trimesterindeki maternal plazma oksitosin konsantrasyonu ile doğum sonrası depresyonun (PPD) gelişimi arasında bir bağlantı olduğu gösterilmiştir. PPD, gebeliğin son üçte birinde azalmış oksitosin düzeyleri olan vakaların yaklaşık% 19’unda görülür.
- Çalışmalar, depresyon semptomlarının oksitosin spreyinin nazal uygulanmasından etkilendiğini göstermiştir. Oksitosinin psikolojik etkisi, oksitosin reseptörlerinin de MSS’de eksprese edilmesinden kaynaklanmaktadır.
Erkeklerde
Erkeklerde, oksitosin seminifer tübüllerin düz kas hücrelerinin kasılmasına neden olur. Oksitosin prostatta kandan daha yüksek konsantrasyonlarda bulunur. Oksitosinin prostatın kasılmasında ve bunun sonucunda prostat salgısının boşaltılmasında rol oynadığı düşünülmektedir.
Böbrekte
Çalışmalar, oksitosinin tübüler sodyumun emilimini azaltarak natriüretik bir etkiye sahip olduğunu göstermiştir. Bunun terminal distal tübülde mi yoksa toplama tüpünde mi olduğu hala belirsizdir.
Klinik
Oksitosin, rahim üzerindeki kasılma etkisi nedeniyle obstetrikte kullanılır. Doğum tarihi açıkça aşılırsa, i.v. oksitosin suni kasılmayı indüklemek için kullanılabilir. Rahim kasılmalarını tetikler ve böylece doğumu başlatır. Oksitosin, doğum sonrası aynı etki ile etki eder ve bu nedenle atonik kanamanın tedavisi için verilir.
Jinekoloji
Kadın vücudunu, hastalıklarını ve hastalıkların tedavisini inceleyen tıbbi bilim dalıdır. (bkz: jinek-o-loji)
Jinekolojik Muayene
Jinekolojik muayene anamnez ile başlar, inspeksiyon, palpasyon, sürüntü ile devam eder. Bu bilim dalı, kadınların özel ve hassas kısımları ile ilgili olduğundan dolayı muayene esnasında acı ve istenmeyen duyguların yaşatılması olasıdır. Bu nedenle muayene eden kişinin tavrı muayene edilenin algısında pozitif veya negatif etkilere sahiptir. Muayene için iş bilir bir izlenim vermek, hastanın duygularını algılayabilecek kadar açık olmak hasta-doktor güven ilişkisinin hızlıca kurulmasını sağlar. Üzerinde durulan bazı konu başlıkları;
- Hastanın yaşı,
- Çocukken geçirdiği önemli hastalıklar,
- Aile anamnezi,
- Jinekolojik rahatsızlık, hastalıklar ve operasyonlar,
- Genel ve jinekoloji dışındaki diğer alanlardaki mevcut durum, hastalıklar, operasyon.
Jinekolojik anamnez
Hasta ile etkileşimin geçildiği bir ilk safha, hasta-doktor itibarının kazanılması için çok önemli olsa da, hastalıkların teşhisi için de bir o kadar önemlidir. Anamnez esnasında hamileliğin her zaman bir olasılık olduğu ihmal edilmemeli ve rahim dışı hamileliğe özellikle dikkat edilmelidir. Bu bilgiler ışığında kişiden şu bilgiler talep edilir;
- İlk adet kanaması (Menarş)
- Son adet kanaması (Menopoz)
- Son adet kanamasının birinci gününün tarihi (LNR)
- Menstruasyon döngüsünde olabilecek sorunlar (adet kanamasının sıklığı, süresi ve miktarı, ağrının olup olmadığı);
- Hipomenore,
- Hipermenore,
- Oligomenore,
- Polimenore,
- Menoraji,
- Metroraji.
- Adet kanamalarının düzenli olup olmaması,
- Daha önceki hamilelikler; doğumlar, düşükler, kürtaj vs.
- Herhangi bir oral kontraseptiyon ilaç kullanımı,
- Diğer kontraseptik metodlar; İntrauterinspiral (IUD), hormon spirali, 3 aylık iğne vs.
- Vajinal floranın rengi, kokusu ve yoğunluğu.
Son olarak kişinin herhangi güncel bir şikayeti varsa;
- Ağrıyı veya rahatsızlığı betimlemesi istenir,
- Karın ağrısında, lokasyon, yayılma olup olmaması, ne zaman başladığı, eşlik eden başka belirtiler sorulur,
- Vulva’da kaşıntı,
- Cİnsel hayatının nasıl olduğu (Libido azalması, cinsel ilişkide acı)
- İstenmeyen kısırlık,
- Memede herhangi bir değişiklik, şişkinlik, kızarma olup olmadığı sorulur.
Yerleşme
Kişinin muayene öncesi idrar torbasını boşaltması gerekir. Muayene başlamadan belden altında bulunan kıyafetler, iç çamaşırı da dahil olmak üzere çıkartılmalıdır. Ardından jinekoljik muayene masasına yerleşim gerçekleşir.
Sırt üstü sandalyeye oturulur, kalça ve diz eklemlerinden hafif bükülü olarak üst bacak dışarı bakacak şekilde masanın desteklerine yerleştirilir. Kuyruk sokumu kemiği sandalyenin ucuna gelecek şekilde oturulmalıdır. Bu şekilde karın kasları kasılır ve introitus gevşer. Bu pozisyonun gerçekleşebilmesi için muayene masasının ayak destek kısmına ihtiyaç vardır.
Bazı jinekolojik muayene masaları bacak destek kısımları donatılmıştır. Böyle bir muayene masası kişinin omurgasını lordoz pozisyonuna girmesini teşvik eder. Eğer omurgada zaten lordoz var ise oturak kısmı posteriyor yöne doğru kayar. Böyle bir durumda veya bacak destekli bir sandalyede karın kasları gevşer ve introitus daraları. Bu yüzden muayene etmek zorlaşır ve muayene olan kişi için genellikle acılı bir sürece yol açar.
Birçok hastanın doğal olarak spekulum ve palpasyon muayenelerinde savuma duruşuna geçmesi sonucu, istemsizce popo geriye doğru çekilir. Bu yüzden vajina açıklığı daralır ve muayenece acı verici olur. Muayenenin noş bir şekilde algılanması kişide aynı hareketin tekrarına yol açabilir. Bu da kişinin poposunu tekrar geriye çekmesiyle devam eder. Karın zarında gerilme, pelvik taban kaslarının kasılması ve takiben cinsel organın girişinde daralma gerçekleşir. Korku, gerilme ve ağrı ile birlikte bu kısır döngü tekrar ederek devam edebilir. Bu döngüyü kırmak için muayene eden kişinin, nazik olması ve bir sonraki aşamaları bilgilendirmesi önemlidir.
Portio vaginalis, intraitus vaginae ve iki meme bezlerinin yapılarındaki değişikliğin tam olarak ifade edilebilmesi için saat kadranı yöntemi kullanılır. Spekulum muayenesinde portio incelenilir ve gözle görülür değişikliklerin lokasyonu saat kadranındaki sayıların bulunduğu yönlerle ifade edilir.
Portio ön rahim ağzı dudağı ve arkda rahim ağzı dudağı olmak üzere iki kısımdan oluşur. Ön dudak 9, 12, 3 sayıları ile arka dudak ise 3, 6, 9 sayıları ile kısımlandırılır. Bu sayede değişikliklerin yeri tam olarak tespit edilebilir. Meme ve vajinal inspeksiyon ve palpasyonda da saat kadranı yöntemi kullanışlıdır.
İnspeksiyon
İlk önce cinsel organın dış kısmında, karın bölgesinde, kasıklarda, bacaklarda herhangi bir olağandışı durumun varlığı kontrol edilir, deri rengine bakılır. Fıtık, operasyon nedbesi, büyümüş lenf bezleri varsa bunlara dikkat edilir.
- Cinsel organın kıllanma yoğunluğu (Hirsutizm, Effluvium)
- İç ve dış dudaklar, üretal açıklık, introitus,
- Vulvada beyaz epitel plaklar, epitel hasarlar, siğil, tümör, kabarcık olup olmadığına,
- Vajina duvarları; vajinal sarkma, rektosel, sistosel,
- Şişkinlik, kızarıklık, kaşıntı izler, yaralanma, Bartholin kist veya apsesi,
- Vajinal floranın rengi, kokusu ve akışkanlığı,
- Vajinanın açıklığı, kızlık zarının durumu,
- (yaşlı hastalarda); Atrofi, Lichen sclerosus, Crauosis vulvae, ülser,
- (idrarını tutamayan hastalarda); Öksürme, hapşırma ve karında baskı yaratılarak idrar çıkışı olup olmadığına bakılır.
Palpasyon
Karaciğerin ve iki böbreğin palpasyonu ile şişkinlik, ağrı veya anormallik olup olmadığı kontrol edilir.
İşaret parmağı kullanılarak horizontal eksende rahimin yönü tespit edilir. Eğer parmak ucu;
- ön forniksle temas ediyorsa rahim sakral yöndedir,
- Portio veya dış rahim ağzı ile temas ediyosa ortadadır,
- arka forniksle temas ediyorsa merkezde veya simfizis yönündedir.
- Tüm jinekolojik muayenelerde olması gerektiği gibi eldiven giyilerek ve kayganlaştırcı jel kullanılarak hazırlık yapılır.
- Sol elin işaret ve orta parmaklarının tersi ile vulvadaki dudaklar ayrılır.
- Öncelikle sağ elin işaret parmağı ile vajina duvarları yoklanır; tümör, epitel değişiklikler, Kondilom gibi anormallikler varsa tespit edilir.
- Orta parmak da kullanılarak önce arka fornikse yerleştirilir.
- Parmakların iç yüzü portioya bakacak şekilde, rahim boynu hissedilir ve uzunluğu tahmin edilir.
- Ardından parmaklar ön fornikse ve daha sonra lateral fornikse yerleştirilir.
- Rahimin uzunluğu, kıvamı, pozisyonu ve rahim ağzının açıklığı kontrol edilir.
- Rahim pozisyonları:
- Anteversio-fleksio (simfizis’e doğru fundus); parmakları serviks yardımıyla içeriden yükseltme ile rahim dışa doğru hareket eder.
- Retroversio-flexio (sakrale doğru fundus) parmakları serviks yardımıyla dış elin gerilmiş pozisyonundan (orta pozisyon) ile rahim dışa doğru bimanual uzaklaşır.
- ne avfl ne de rvfl dolu mesane
- dolu rektum sinistra
- dekstra pozisyonu ile belirlenemez, ancak çoğunlukla patolojik
- Rahim boyu (Serviks): Yüzey, pozisyon, kıvam, rahim ağzının açılması)
- Serviks pozisyonu:Parmak ucunun nerede olduğuna bağlı olarak işaret parmağını düz şekilde vajinaya sokun.
- Parmak ucu anterior fornikse → sakral portio üzerindedir,
- Portio veya dış servikste parmak ucu → portio orta pozisyon
- Posterior fornikste parmak ucu → portio ortalanmış / simfize doğru yönlendirilmiş
- Serviksin değerlendirilmesi (hamile hastalar değil), servikal değişiklikler, servikal tümörler, rahim pozisyonu, patolojiler, adneks
- Serviks pozisyonu:Parmak ucunun nerede olduğuna bağlı olarak işaret parmağını düz şekilde vajinaya sokun.
- Adneksal bölge: yumurtalıklar (genellikle palpe edilemez, tümörler veya kistler olabilir) ve tüpler,
- Organlarda baskıya hassasiyet: rahim, adneksa, douglas, portiovasküler sistemde ağrı (portio her iki tarafa da itilir → yükselir
- Rahim pozisyonları:
Hamile olmayan bireylerde bu muayene genellikle uygulanmaz, eğer tümör, rahim boynunda farklılaşmalar, rahim konumu, adneks anormallikleri gibi konularda şüpheye düşülmüşse icra edilebilir.
Muayene yapan kişi parmaklarını vajina içinde kesinlikle döndürmemelidir. Özellikle yaşlı ve hamile bireylerde acıya sebep olmaktadır. Parmağın iç ve dış kısmı kullanılarak muayene sürdürülmelidir.
Diğer el karın kısmına konularak, rahim boynu iki parmak ile hafifçe kaldırılır. Eğer karın zarında rahim gövdesi, tabanı hissediliyorsa rahmin avfl pozisyonunda, hissedilemiyorsa rvfl de olduğu düşünülür.
Parmaklar lateral fornikslere konularak yanlara doğru hafifçe ittirilir. Eğer beklenmeyen bir ağrıyı çözüyorsa dış gebelikten veya adneksit‘ten şüphe edilir. Yumurtalıklar çok nadir olarak hissedilir. Eğer tümör veya kist var ise hissedilebilir.
Kolposkopik muayene
1925’te Hinselmann tarafından ilk defa uygulanmıştır. Önceleri her jinekolojik muayenede uygulanan bu yöntem, iç rahim ağzını, özellikle yassı epitelden zilindir epiteline geçiş bölgesini incelemek, olası değişimleri tespit etmek için kullanılır. Şu an ki güncel bilimsel verilere göre PAP testi sonucuna göre ( PAP III-V) yapılması tavsiye edilmektedir.
Koloskop binokular mercek ve ayarlanabilir ışık kaynağından oluşur. Merceğin büyütme potansiyeli 6-40 kat arası değişir. Uygulanışında yardımcı birine ihtiyaç vardır, ön aynayı bir başkası tutarken, sol el ile arka ayna tutulur, sağ el ile koloskop kavranılır. İlk önce mercek büyütmesi kullanılmadan Portio incelenir, daha sonra şüphe edilen bir bölge varsa burası büyütülerek, teşhis edilir.
- isabetli olarak sürüntü örneği alınır,
- % 3 asetik asit çözeltisi bir gaz kompresi yardımıyla portio’ya birkaç dakika tutturulur
- Atipik epitel ile (displazi, karsinom in situ, karsinom) beyazımsı renk değişimi ve şişlik (asetik beyaz alan) ortaya çıkarılır,
- İyot çözeltisine (Lugol çözeltisi) (Schiller iyot örneği) batırılmış pamuklu çubuklarla portioda renk değişimi olup olmadığı gözemlenir,
- Normal doku kahverengiye (iyot pozitif), iyot negatife (beyazdan hafif sarımsıya), düşük / eksik glikojen içeriğine (atrofi, lökoplaki, erozyon) döner,
- Anormal bulgular biyopsi ile netleştirilir.
Vajinoskopi
Genellikle çocuk vajinası ve portiosunun inspeksiyonuna verilen adlandırmadur. Normal şartlar altında muayene jinekolojik muayene masasında gerçekleşir. Küçük çocuklar ve bebeklerin muayenesi sedyede, kalça ve dizler bükülü şekilde bir yardımcı tarafından tutularak gerçekleştirilir.
- Klinikte sıkça kullanılan Huffman-Huber tarzı vajinoskop; huni şeklinde vajinaya yerleştirilen bir şaftı, tutma yeri ve ışıklandırma çubuğu vardır.
- Koni şeklindeki, ucu yuvalar şaftı (trokar), introitustan girişi kolaylaştırarak yaralanmaları önler. Farklı büyüklüklerde ve çaplarda üretilirler; 9,5-11 mm boy, 8-13 mm çap.
İşlemin yapılma sırası;
- Vulva sol el yardımıyla ayrılır ve introitus vaginae’nin açığa çıkması sağlanır,
- Vajinaskop sağ elle tutularak dikkatlice introitustan geçirilir. (Zarar verme olasılığını daha aza indirgemek için kayganlaştırıcı jel kullanılmalıdır.)
- Sol elle vajinoskop tutularak, sağ elle trokar kalem çıkartılır.
- Işık kaynağı açılarak, vajina ve portio inspeksiyonu gerçekleştirilir.
Meme ve Göğüs muayenesi
- 25 yaşından itibaren yılda iki kez hastanın vücudunun üst kısmının kontrol edilmesi tavsiye edilir.
- Anamnez; hormon alımı, önceki iltihaplar, salgılar, ameliyatlar, …
- Muayene: kollar asılı, eller kalçalarda vb. içe doğru itin, kollar yüksek konumda, ellerinizi başınızın üzerine çaprazlayın Dikkat: Areolae mammae (Meme uçları) geri çekme, kızarıklık, şişlik, anormallikler ve benzeri değişiklikler ve Meme uçları çevresindeki, renk değişikliği, ülseratif değişiklikler, egzama, yalancı egzama, cilt ödemi
- Palpasyon
- Yüzeysel meme: tüm göğüs dokusu ve deri yüzeyini parmak uçlarıyla kafatasından kaudale kadar iki elle vurun
- Derin palpasyon: sektör bazında sektör tarafından saat yönünde (dıştan başla) çeyrek çeyrek çeyrekte inceleme
- Lenf düğümleri: supra- u. infraklaviküler aksiller (ön, arka, orta aksiller çizgi): kolları yatay olarak yana doğru tutun → kolların vücuda paralel olarak asılmasına izin verin → sağ ile hastanın sağ elini aşağı doğru çekin ve sol el ile sağ aksillayı palpe edin (diğer tarafta tekrarlayın)
- Değişiklikleri açıklayın: boyut, tutarlılık, şekil, çevreleyen dokuya göre sınırlandırma, cilde karşı hareketlilik vb. çevreleyen doku, ağrı
- Salgıların toplanması: Göğsü düz, baskın olmayan bir ele yerleştirin → süt kanallarını, baskın bir elinizle memenin proksimalden distaline doğru vurun → salgıyı doğrudan slayda uygulayın → sitolojik bir smear gibi muamele edin → Papanicolaou‘ya göre inceleyin
Kürtaj
- Tüm dış cinsel organların ve vajinanın dezenfeksiyonu
- Ayna ayarı (ağırlıklı dikiz aynası – spekulum Scherbak)
- Sol Schröder’e göre 2 top forseps ile serviksin üst dudağına asın.
- El ön levhayı tutar → sağ el kancaları ilk yuvarlak uçlu penseyi saat 1 (1-7 eksen) bölgesinde
- ön levhayı çıkarın, halihazırda kancalı pense sol elinizle serviksi öne doğru çekin
- Top forsepsi saat 11 yönünde (11-5 eksen) kancalayın
- Her iki bilyeli maşayı sol elinizle alın (işaret parmağı her iki pense)
- Serviksi Hegar kalemleri ile serviks kapalıyken genişletin Hegar 1-2 ‘den 8 Hegar’a kadar kalem sap üzerinde bir kalem gibi, küçük parmağınızı sol kalçanızda tutun
- Ggenişletmeden sonra, Hegar kalemini fundus uteri’ye doğru itin → rahim ağzının önündeki alanı işaret parmağınızla işaretleyin
- Hegar kalemi üzerinde mesafeyi ölçmek için histerometreyi tutma Histerometre yerine Hegar kalemini kullanmanın avantajı, daha düşük perforasyon riskidir.
- “Leegte” (gazlı bez sıkıştırması) arka kağıdın üzerinde cımbızla en fazla arka forniks yerleştirmek
- Küreti (saat 12 yönünden sonra keskin nokta) direnci hissedene kazıyın
- Endometriyumu bölümler halinde kazımak için saat yönünde kazıma hareketleri yapın, küreti tekrar tekrar dışarı çekin ve tekrar yerleştirin
- Geri kazanılan malzemeyi “serilmiş” yere uygulayın → cımbızla formalin kabına koyun
- Gördüğünüz top pensini çıkarın, ikincil kanamaya dikkat edin
Doğum anındaki yardım
(Bkz; Ebelik)
(Bkz; Çocukluk çağında patolojik kanama)
Pediatrik ve adolesan jinekolojisinde diğer konular
Kızların konsültasyonunun sık bir konusu, fiziksel normallik sorusudur. Gençler, normal gelişip gelişmediklerini ve hangi gelişimsel adımların beklenebileceğini bilmek isterler.
| Erkek çocuk | Kız çocuğu | |
| Meme gelişimi | 11,2 | 11,2 |
| Testis büyümesi | 11,6 | |
| Kasık kıl gelişimi | 13,4 | 11,7 |
| Maksimum büyüme | 14,1 | 12,1 |
| Menarş | 13,5 | |
| Kasık kılları tamamen gelişmişmesi | 15,2 | 14,4 |
| Göğüs tam gelişmiş | 15,3 |
- Sıkça tartışılan bir bulgu labia boyutudur. Ölçüm, labia minora ve labia majorda ayrı ayrı gerçekleştirilir.
- Labia boyutu 0-6 cm olabilir.
- Çoğu durumda, labia boyutu 0-2 cm arasındadır.
- Labia hipertrofisi ve sonuçta ortaya çıkan labia düzeltmesi, yalnızca semptomlar belirgin olduğunda belirtilir.
- Himen veya kızlık zarı, ifadesinde yüksek derecede değişkenlik gösterir.
- Menarştan sonra semptomatik hale gelen hymen mikroperforatus, cribriform, semilunar, hymenal septa ve hymenal atrezi ile hymenal kenarda küçük ve asemptomatik ise görülebilen hymenal polipler arasında ayrım yapılır.
- Hymen imperforatum yıldız şeklinde açılır.
- Kızlık zarının adli değerlendirmesinde çok çeşitli varyasyonları gözlemlemek çok önemlidir.
- Labial sineşi, sıklıkla menarştan önce ortaya çıkan ve öncesinde tekrarlayan vulvit gelişebilen bir hastalıktır.
- Tedavi topikal östrojen ile lokaldir.
- Hormonal dinlenme döneminde sıklıkla nüksler görülebilir.
- Ön işlemden sonra manuel bir açma uygundur.
- Nüksü önlemek için aralıklarla belirtilen bakım merhemleri. Rahatsız edilmeden idrar yapıyorsanız, tıbbi geçmişinizi sormalısınız.
- Primer amenore, bir yaşına kadar menarşın olmaması olarak tanımlanır.
- Olası nedenler, hipotalamik-hipofiz seviyesindeki vakaların %50’sindedir. B. İştahsızlık, hipopsik yetmezlik gibi yeme bozuklukları,
- Hipofiz adenomlarında veya travmadan sonra bulunur. Yumurtalık yetmezliği gibi genetik hastalıklarda
- Turner sendromu (X0) veya kemoterapi sonrası primer amenore nedeni. Gibi anatomik bir kusur Hymenal atrezi veya Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser sendromu (MRKH) %10’unda neden olabilir.
- Metabolik endokrin amenore (%13) örn. hipotiroidizm veya obezitede menarş olmamasının nedeni.
- Vakaların %7’sinde hiperandrojenemi, aşağıdaki gibi hastalıklarla ilişkilidir:
- Primer amenore nedeni olarak PCO veya AGS, MRK durumunda, genetik testler ve pelvisin MRG‘sinden sonra, daha büyük kızlarda neovajina oluşumu planlanır. Bu amaçla çeşitli operasyonel yaklaşımlar mümkündür.
- Tanısal laparoskopinin bir parçası olarak Vecchieti’ye göre bir operasyon gerçekleştirilir. Pediatrik cerrahlar sigmoid kılıf oluşumunu tercih ederler.
- Klinikte Müller kanallarının intraoperatif fantom insert ile gerdirilmesi esasına dayanan Wharton-Sheares-George yöntemi tercih edilmektedir.
- Neovajine yapışması ile nüksler için bölünmüş deri vajina endike olabilir.
- İkincil amenore şunları içerir:
- Anovulatuar döngüler
- Kalıcı yumurtalık kistleri
- Hipotalamik-hipofizyal nedenler
- Hiperprolaktinemi
- Yumurtalık nedenleri
- Ekstragenital endokrin nedenler
- Adet döneminin daha uzun süre durması için tetikleyici olarak ikincil rahim hastalıkları
- Anoreksiya, bulimia ve durumsal menore gibi yeme bozukluklarının neden olduğu düşük kilolu (BMI 19), hipotalamik-hipofiz düzeyinde adet dönemlerinin olmamasına, aynı zamanda stres veya gündüz-gece ritminde değişikliklere, reaktif olmasına neden olur.
- Psikojenik nedenlere ve ilaç tedavisine, döngüyü etkileyen psikotrop ilaçlar veya antihipertansif ilaçlar da katkıda katkıda bulunur.
- Sekonder amenorenin yumurtalık nedenleri polikistik over sendromu (PCOS, Stein-Leventhal sendromu) ve çoğunlukla iyatrojenik klimakterik erken gelişmiş olabilir.
- Endokrin düzeyde ekstragenital olarak, bir adrenogenital sendrom (AGS) ve tiroid hastalıkları ekarte edilecektir. Rahim düzeyinde, Asherman sendromundan (aşınma sırasında endometriyumun bazal tabakasının tahribatı) kaçınılmalıdır.
Endometriyum
Politeli
Polythelia, aksilladan (koltuk altları) tipik meme ucu bölgesinden kasıklara kadar iki taraflı olarak uzanan embriyonik süt çizgileri boyunca bir veya daha fazla süpernümerer meme ucunun varlığını ifade eder. Bu ek meme uçları bu çizgiler boyunca herhangi bir yerde ortaya çıkabilir ve benler veya diğer cilt lezyonlarıyla karıştırılabilir. Polimasti nispeten yaygındır ve çalışmalar prevalansın yaklaşık 18’de 1 ila 40 kişide 1 arasında değiştiğini bildirmektedir.
Öte yandan Polimasti, aynı embriyonik süt çizgileri boyunca ek meme bezlerinin gelişimini içerir. Bu aksesuar memeler meme uçları veya areolalar içerebilir veya içermeyebilir ve boyut ve işlevsellik açısından değişiklik gösterebilir. Bazı durumlarda polimasti dışarıdan görülemeyebilir ancak MR gibi görüntüleme teknikleriyle tespit edilebilir. Aksesuar meme dokusu, emzirme ve iyi huylu ve kötü huylu durumlara yatkınlık dahil olmak üzere normal meme dokusuyla aynı fizyolojik değişikliklere uğrama potansiyeline sahiptir.
Her iki durum da konjenitaldir ve embriyonik gelişim sırasında meme sırtlarının tam olarak gerilememesinden kaynaklanır. Genellikle asemptomatik olmakla birlikte, özellikle aksesuar doku semptomatik hale gelirse veya patolojik değişikliklere uğrarsa, bazen klinik endişelere yol açabilirler. İlişkili semptomlar olmadıkça veya kozmetik nedenlerle tedavi genellikle gerekli değildir, bu durumda cerrahi olarak çıkarılması düşünülebilir.
Politelia ve Polymastia’nın Embriyolojik Detayları
Embriyonik Süt Hattı Gelişimi
- Embriyonik gelişimin dördüncü ila altıncı haftaları sırasında, çift taraflı ektodermal kalınlaşmalar olarak eşleştirilmiş meme sırtları veya süt çizgileri oluşur.
- Bu çizgiler vücudun her iki tarafında aksilladan (koltuk altı) inguinal bölgeye (kasık) kadar uzanır.
- Normalde, torasik bölgedeki süt çizgisinin yalnızca tek bir kısmı devam eder ve ileride memeleri oluşturacak olan birincil meme tomurcuğunu meydana getirir.
Süt Çizgilerinin Gerilemesi
- Süt çizgisinin geri kalanı tipik olarak gelişimin sekizinci haftasında geriler.
- Bu gerilemenin başarısız olması, ek meme uçları (politelia) veya meme bezleri (polimastia) gibi süpernümerer yapılara yol açar.
Politelia (Süpernümerer Meme Uçları)
- Süt çizgisinin kalıntıları toraks dışındaki bölgelerde ektodermal kalınlaşmalar olarak devam ettiğinde ortaya çıkar.
- Bu yapılar meme uçlarına farklılaşır ve areolaları içerebilir, ancak tipik olarak altta yatan glandüler dokudan yoksundur.
- Genellikle asemptomatik olan bu ekstra meme uçları, glandüler doku ile ilişkili ise laktasyon sırasında işlevsel olabilir.
Polimasti (Aksesuar Meme Bezleri)
- Süt çizgisinin bazı kısımları, eşlik eden meme uçları olsun ya da olmasın memeli bezi dokusuna dönüştüğünde ortaya çıkar.
- Polimasti, tamamen oluşmuş göğüslerle veya dışarıdan görünmeyen glandüler dokuyla sonuçlanabilir.
- Bu dokular hamilelik, emzirme ve menopoz dahil olmak üzere hormonal dalgalanmalar sırasında tipik değişikliklere uğrayabilir.
İlişkili Faktörler
- Genetik Etki: Ailesel politeli ve polimasti vakaları genetik bir yatkınlık olduğunu düşündürse de kesin genler tanımlanamamıştır.
- Gelişimsel Hatalar**: Embriyogenezin kritik dönemlerinde hormonal maruziyet veya teratojenler gibi çevresel faktörler, süt çizgilerinin tam olarak gerilememesine katkıda bulunabilir.
Klinik ve Evrimsel Perspektif
- Memelilerin çoğunda, birden fazla yavruyu beslemek için süt hatları boyunca birden fazla meme ucu normaldir. İnsanlar tipik olarak bir çift meme yapısına gerileyerek tekil doğumlara doğru evrimsel kaymaya uyum sağlar.
- İnsanlarda politelya ve polimasti görülmesi, ataların kalıplarını yansıtan körelmiş özellikleri temsil eder.
Keşif
Erken Tanımlamalar (Antik Çağ)
- Hipokrat** ve diğer eski Yunan hekimleri bazı kişilerde fazladan meme uçları veya meme dokusu bulunduğunu kaydetmişlerdir, ancak bunların önemi tam olarak anlaşılamamıştır.
Ortaçağ Gözlemleri (Orta Çağ)
- Sayısız meme ucu zaman zaman folklor ve batıl inançlarla ilişkilendirilmiş, özellikle de cadı mahkemeleri sırasında “cadı işareti” oldukları düşünülmüştür.
Bilimsel Tanıma (18. Yüzyıl)
- William Hunter (1784) ve diğer anatomistler süpernümerik meme uçlarını ve bezlerini mistik işaretlerden ziyade doğumsal anomaliler olarak sistematik bir şekilde belgelemeye başladılar.
Embriyolojik Anlayışlar (19. Yüzyıl)
- 1800’lerin sonlarında Karl von Baer ve Wilhelm His, meme sırtlarının oluşumu ve gerilemesi de dahil olmak üzere embriyonik gelişimin anlaşılmasına katkıda bulunmuştur.
- Çalışmalar, süt çizgilerini hem normal hem de süpernümerer meme yapılarının kökeni olarak belirlemiştir.
İlk Klinik Sınıflandırma (20. Yüzyıl)
- 20. yüzyılın başlarında, aksesuar meme uçları, glandüler doku ve tam aksesuar memeler arasında ayrım yapan politelia ve polimasti sınıflandırmaları önerilmiştir.
- Lane (1915) ve Rudolph (1921) bunların klinik ve embriyolojik önemini vurgulamıştır.
Hormonların Rolü (20. Yüzyılın Ortaları)
- Endokrinoloji alanındaki gelişmeler, hamilelik sırasında laktasyonel değişikliklere uğrayabilen süpernümerer meme dokusunun hormonal duyarlılığını vurgulamıştır.
- Araştırmacılar bu dokuların kanser gibi patolojik durumlara da maruz kaldığını belirtmiştir.
Ultrason ve Görüntüleme Gelişmeleri (1970’ler-1990’lar)
- Ultrason, MRI ve mamografinin gelişimi, özellikle aksesuar glandüler dokunun dışarıdan görülemediği durumlarda polimastinin tanımlanmasını geliştirmiştir.
Genetik Çalışmalar (21. Yüzyıl)
- Genetik ve moleküler çalışmalar politeliyi belirli sendromlarla (örn. Turner sendromu) ilişkilendirmiş ve süt hattı kalıcılığına katkıda bulunan potansiyel embriyolojik bozulmaları tanımlamıştır.
Evrimsel Perspektifler (Devam Ediyor)
- Modern evrimsel biyoloji, memelilerin gelişimi ve evrimsel adaptasyonuna dair içgörüler sunan körelmiş özellikler olarak politelia ve polimastia üzerinde çalışmaya devam etmektedir.
İleri Okuma
- Hunter, W. (1784). Anatomical Observations on Supernumerary Nipples and Breasts. Transactions of the Royal Society of London, 74, 487–502.
- Baer, K. E. von. (1827). Über Entwickelungsgeschichte der Thiere: Beobachtung und Reflexion. Königsberg: Bornträger.
- His, W. (1880). The Development of the Mammary Ridge in Mammalian Embryos. Archiv für Anatomie und Entwicklungsgeschichte, 1, 78–92.
- Lane, N. (1915). Accessory Breasts and Nipples: Classification and Clinical Significance. Journal of Anatomy, 49(4), 231–245.
- Rudolph, H. (1921). Polythelia and Polymastia: Embryological and Clinical Observations. German Journal of Embryology and Development, 32(2), 101–115.
- Latham, K. (1955). Hormonal Influences on Accessory Mammary Glands. Endocrinology, 56(3), 230–245.
- Gruenwald, P. (1974). The Regression of Milk Lines in Mammalian Embryos. American Journal of Anatomy, 139(1), 1–12.
- Shimizu, K., & Yamada, T. (1987). Imaging of Polymastia: The Role of Ultrasonography. Radiology, 162(4), 841–845.
- Dellinger, E. P., & Lohr, K. (2003). Polythelia and Polymastia in Clinical Genetics. American Journal of Medical Genetics, 121C(1), 76–82.
- Barash, A., & Parker, K. (2015). Evolutionary Perspectives on Supernumerary Mammary Structures. Journal of Mammalian Evolution, 22(2), 153–162.
Ovaryan drilling
Yumurtalık delme, polikistik over sendromlu hastalarda spontan yumurtlamayı indüklemek için belirtilen bir tedavidir.
Polikistik Over Sendromu (PCOS), etkilenen kadınlarda bir takım belirti ve semptomlara neden olabilen yaygın bir hastalıktır. En önemli özelliklerden biri, hastaların %50’sinin yumurtlama döngülerinde bir düşüş veya hatta yumurtlama eksikliği (anovulasyon) yaşamasıdır, bu da hamile kalmayı çok zorlaştıran bir durumdur. Vücutta aşırı kıllanma, akne veya obezite gibi androjenle ilişkili diğer semptomlar eşlik edebilir ve diyabetes mellitus gibi metabolik hastalıklara yatkınlık oluşturabilir.
Sağlıklı bir yaşam tarzı ve yumurtlamayı sağlayan ilaçlar (klomifen sitrat gibi) tedavinin temelidir.Ancak hastaların %15-40’ı bu terapötik uygulamaya dirençlidir; bu nedenle tüp bebek gibi gebeliği sağlamak için daha karmaşık ve maliyetli teknikleri kullanmak zorunda hissederler.
Medikal tedavi ile yumurtlamayan bu grup hasta, suni tohumlama tedavisine başvurmadan önce spontan gebeliği sağlamak için ovaryan üçüzden fayda görecektir.
Uygulama
- Hacmini azaltmak ve yumurtlamayı indükleyen folikül seçimini ve yumurta salınımını teşvik etmek amacıyla yumurtalık yüzeyinde çok sayıda delik açılmasından oluşur. Bu tedavinin önemli sayıda hastada yumurtlamayı geri kazandırdığı ve ayrıca PCOS ile ilişkili semptomatolojiyi iyileştirdiği gösterilmiştir.
- Geleneksel olarak, bu teknik ameliyat gerektirmiştir (yumurtalığın bir kısmının rezeksiyonu veya laparoskopi ile elektrikli neşter ile perforasyon). Ancak günümüzde her iki yumurtalıktaki foliküllerin ince bir iğne ile transvajinal ponksiyon-aspirasyon ile invaziv olmayan bir şekilde, her zaman ultrason görüntüleri yardımıyla ve herhangi bir tedavi gerektirmeden benzer bir etki elde edebiliyoruz. termal enerji ile foliküller . İşlem ağrısızdır çünkü kısa süreli sedasyon kullanılır ve hastanede yatış veya dikiş gerektirmez. Ayrıca, pelviste yapışıklıkların ortaya çıkması veya genel anestezinin neden olduğu komplikasyonlar gibi cerrahi üçlü ile ilişkili komplikasyonlardan kaçınmış oluruz.
- İşlem sonrası spontan yumurtlamanın başladığını kontrol etmek için hastaya takip tedavisi uyguluyor ve çiftin cinsel ilişkiye girmesi için ideal zaman konusunda önerilerde bulunuyoruz. Bu tedavilere rağmen yumurtlamanın veya gebeliğin sağlanamadığı durumlarda yine tüp bebek gibi suni tohumlama tekniklerine başvurabiliriz.
Perine yırtılması
Tanım:
Doğum eylemi sırasında fetüsün vajinal kanaldan geçişi esnasında, perine bölgesinde — yani vulva ile anüs arasında yer alan yumuşak doku bölgesinde — çeşitli derecelerde travmatik yırtılmalar meydana gelebilir. Bu yırtılmalar, vajinal mukozadan başlayarak deri, subkutan dokular, pelvik taban kasları ve hatta anal sfinkter kompleksine kadar derinleşebilir. Bu tür travmalar genel olarak doğumla ilişkili yumuşak doku yaralanmaları olarak tanımlanır ve klinik olarak Uluslararası Hastalık Sınıflandırması (ICD-10) kapsamında O70 koduyla tanımlanır.
Perineal Yırtıkların Şiddet Derecelerine Göre Sınıflandırılması
Perineal yırtıklar, histolojik ve anatomik katmanlara göre dört ana derece altında sınıflandırılır. Bu sınıflama, tedavi planlamasında, prognozun belirlenmesinde ve olası komplikasyonların öngörülmesinde hayati önem taşır.
1. Derece Perineal Yırtık (DR I):
- Tanım: Yalnızca vajinal mukozanın ve perineal derinin yüzeyel tabakalarında gözlenen yırtılmalardır.
- Anatomik lokalizasyon: Genellikle arka komissürde (commissura labiorum posterior) lokalizedir.
- Kas hasarı: Pelvik taban kasları korunmuştur.
- Tedavi: Genellikle minimal dikiş gerektirir; bazen kendiliğinden iyileşme mümkündür.
- Prognoz: İyileşme süreci hızlıdır; uzun dönem komplikasyon riski düşüktür.
2. Derece Perineal Yırtık (DR II):
- Tanım: Vajinal mukoza, perineal deri ve yüzeyel pelvik taban kaslarında (özellikle M. bulbospongiosus, M. transversus perinei superficialis/profundus) travma vardır.
- Sfinkter durumu: Eksternal ve internal anal sfinkter kasları sağlamdır.
- Tedavi: Cerrahi onarım genellikle gereklidir. Katmanlı dikiş tekniği kullanılır.
- Prognoz: Uygun cerrahi teknikle iyileşme genellikle sorunsuzdur.
3. Derece Perineal Yırtık (DR III):
- Tanım: Vajina, perineal deri, yüzeyel pelvik kaslar ve eksternal anal sfinkter kası etkilenmiştir.
- Rektal mukoza: Sağlamdır (3. derece yırtıkta rektum duvarı zarar görmemiştir).
- Alt sınıflandırma:
- DR IIIa: Eksternal anal sfinkter kasının <%50’si yırtılmıştır.
- DR IIIb: Eksternal anal sfinkter kasının >%50’si yırtılmıştır.
- DR IIIc: Hem eksternal hem de internal anal sfinkter kaslarında tam kat yırtılma vardır.
- Tedavi: Gecikmeden, tercihen deneyimli bir obstetrisyen tarafından katmanlı onarım yapılmalıdır. Sfinkter hasarı özel dikiş teknikleriyle (örneğin end-to-end ya da overlap dikiş) onarılır.
- Komplikasyon riski: Anal inkontinans, pelvik ağrı, seksüel disfonksiyon gibi uzun dönem morbiditeler görülebilir.
4. Derece Perineal Yırtık (DR IV):
- Tanım: 3. derece yırtığa ek olarak rektal mukozada da yırtılma mevcuttur.
- Etkilenen yapılar: Vajinal mukoza, perineal deri, pelvik taban kasları, eksternal ve internal anal sfinkter kasları, rektum mukozası.
- Klinik önem: En ciddi perineal yırtık tipidir.
- Tedavi: Multikatmanlı rekonstrüksiyon gerektirir. Rektum mukozası ayrı olarak, ardından sfinkter yapıları ve dış dokular sırasıyla dikilmelidir. Antibiyotik profilaksisi, ağrı yönetimi ve dışkı yumuşatıcıları tedaviye eklenmelidir.
- Komplikasyon riski: En yüksek inkontinans ve rektovajinal fistül riski bu gruptadır.
OASIS: Obstetrik Anal Sfinkter Yaralanmaları
- ve 4. derece perineal yırtıklar, literatürde sıklıkla Obstetrik Anal Sfinkter Yaralanması (OASIS) başlığı altında sınıflandırılır. Bu kategori, özellikle anal kontinens mekanizmasındaki potansiyel yıkıcı etkileri nedeniyle özel izlem ve dikkat gerektirir. OASIS, doğum sonrası pelvik taban fonksiyonlarında kalıcı bozulmalara neden olabileceğinden, tanı, cerrahi onarım ve rehabilitasyon protokolleri multidisipliner bir yaklaşım gerektirir.
Özel Durum: ‘İlik Yırtığı’
Nadir görülen ancak klinik olarak önemli bir varyant ise, yalnızca anal mukozanın yırtıldığı, ancak eksternal anal sfinkter kasının sağlam kaldığı durumdur. Bu tür yırtıklara halk arasında “ilik yırtığı” denir. Özellikle dışkı geçişi esnasında rektal mukozada geçici kontinens problemlerine yol açabilir.
Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri
Yüksek dereceli perineal yırtıklar için başlıca risk faktörleri şunlardır:
- İlk doğum (nulliparite)
- Vakum veya forseps ile müdahaleli doğum
- Makrozomi (≥4000 g doğum ağırlığı)
- Perineal koruma tekniklerinin uygulanmaması
- Epizyotomi (özellikle median)
- Hızlı doğum fazı
Son Notlar
Doğum sırasında perineal yırtılmaların tanısı ve doğru sınıflandırılması, doğum sonrası iyileşme süreci, pelvik taban sağlığı, anal kontinens ve uzun vadeli yaşam kalitesi açısından büyük önem taşır. Doğru sınıflandırma, uygun onarım tekniklerinin seçilmesini kolaylaştırır ve komplikasyonların önlenmesine katkı sağlar.
Keşif
Doğum sırasında meydana gelen yumuşak doku yaralanmaları, insanlık tarihi boyunca doğum pratiğinin doğal bir parçası olarak görülmüş; ancak bu travmaların anatomik olarak sınıflandırılması ve patofizyolojik sonuçlarının sistematik biçimde anlaşılması, ancak modern tıbbın gelişimiyle mümkün olabilmiştir.
Antik Dönem ve Ortaçağ: Gözlem Ama Teşhis Yok
Antik Yunan’da Hipokrat ve takipçileri kadın hastalıklarını sistematik olarak tanımlamaya çalışmışlarsa da, doğuma bağlı perineal travmalar yalnızca doğum sürecine ait “kaçınılmaz acılar” olarak görülmüş, spesifik yırtılmalar tanımlanmamıştır. Roma döneminden kalma bazı metinlerde vajinal yırtıklardan kabaca söz edilse de, anal sfinkter hasarları ve uzun dönem sonuçları tanımlanmamıştır. Ortaçağ’da ise tıbbi bilgiler büyük ölçüde dini dogmalarla şekillendiğinden, kadın doğumuna ilişkin ayrıntılı anatomik gözlemler oldukça sınırlı kalmıştır.
18.–19. Yüzyıl: Doğum Travmalarına Artan İlgi
- yüzyıldan itibaren kadavra diseksiyonlarının yaygınlaşması ve obstetrik biliminin şekillenmeye başlamasıyla doğum travmaları da daha yakından incelenmeye başlanmıştır. İngiliz cerrahlar, özellikle William Smellie (1697–1763) ve William Hunter (1718–1783), perineal bölgenin anatomisine dair oldukça ayrıntılı çizimler ve tanımlar sunmuşlardır. Ancak bu dönemde dahi perineal yırtıkların derecelendirilmesi veya fonksiyonel etkilerinin analizine dair sistematik bir çaba bulunmamaktadır.
- yüzyılda sezaryen doğumların yaygınlaşmaması nedeniyle vajinal doğum travmaları artış göstermiştir. Yine bu dönemde bazı doğum hekimleri — örneğin Alman obstetrisyen Franz Naegele (1778–1851) — doğum kanalındaki mekanik problemleri tanımlamış; ancak perineal yırtıklara dair hala açık bir sınıflama bulunmamaktadır.
20. Yüzyıl Başları: Kayıt Altına Alma ve Cerrahi Müdahale
- yüzyılın başlarında obstetrik pratiğin hastanelere taşınmasıyla birlikte doğum sırasında oluşan yırtıklar daha düzenli kaydedilmeye ve cerrahi olarak onarılmaya başlanmıştır. 1920’li yıllarda doğum sonrası anal inkontinans yaşayan kadınların sayısındaki artış, bu tür yırtıkların doğum sırasında sfinkter hasarına bağlı olabileceği fikrini doğurmuştur. Ancak bu dönemlerde hala perineal yırtıklar homojen bir kategori olarak ele alınmakta, alt dereceler arasında ayrım yapılmamaktadır.
1970–1990: Klinik Sınıflandırmaya Giden Yol
Modern tıbbi sınıflandırmanın temelleri 1970’li yıllarda atılmıştır. İngiltere’de yapılan bazı retrospektif çalışmalar, doğum sonrası anal inkontinans yaşayan kadınlarda eksternal anal sfinkterin doğum sırasında fark edilmeden yırtıldığını ortaya koymuştur. Bunun ardından özellikle 1980’li yıllarda transrektal ultrasonografi gibi tanısal araçların gelişimi ile sfinkter yaralanmaları doğrudan görüntülenebilmiştir. Bu gelişmeler ışığında doğum sırasındaki perineal travmaların sadece yüzeysel olmadığını ve farklı anatomik derinliklerde hasarlar oluşturduğunu gösteren sistematik çalışmalar yapılmıştır.
1999: OASIS Kavramının Ortaya Çıkışı
Bu alandaki devrim niteliğindeki gelişme, İngiliz obstetrisyen Dr. Abdul H. Sultan’ın 1999 yılında yayımladığı çalışmayla gerçekleşmiştir. Sultan, perineal yırtıkları yüzeysel deri/mukoza yırtıklarından anal sfinkter yırtıklarına kadar sınıflandırmış ve doğumla ilişkili Obstetrik Anal Sfinkter Yaralanması (OASIS) kavramını literatüre kazandırmıştır. Bu tarihten sonra DR III ve DR IV yırtıklar, ayrı bir klinik durum olarak ele alınmaya başlamış; bu vakaların doğum sırasında dikkatle tespit edilmesi gerektiği vurgulanmıştır.
2000’li Yıllar: Uluslararası Kılavuzlar ve Standardizasyon
2000’li yıllarda Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) ve International Urogynecological Association (IUGA) gibi kurumlar, doğum sırasındaki perineal yırtıkların sınıflandırılması ve yönetimi konusunda rehberler yayımlamıştır. Bu kılavuzlar çerçevesinde DR I-IV sınıflaması uluslararası standart haline gelmiş, sfinkter onarımı için cerrahi teknikler belirlenmiş ve doğum sonrası pelvik taban rehabilitasyonunun önemi vurgulanmıştır.
Günümüz: Yapay Zekâ, Görüntüleme ve Önleme Yaklaşımları
Günümüzde doğum sırasında perineal travmaları önlemeye yönelik birçok müdahale stratejisi geliştirilmektedir. Perine koruma teknikleri, kontrollü doğum çıkışları, sıcak kompres uygulamaları, vakum ve forseps doğumlarında dikkatli teknikler gibi uygulamalarla travma riski azaltılmaya çalışılmaktadır. Aynı zamanda yüksek çözünürlüklü ultrasonografi, anal manometri ve EMG gibi araçlarla sfinkter hasarları doğum sonrası erken dönemde saptanabilmektedir. Ayrıca son yıllarda makine öğrenmesi temelli algoritmalar, travma riskini doğumdan önce öngörmeye yönelik kullanılmaktadır.
Sonuç Yerine Değil, Devam Niteliğinde:
Perineal yırtıkların tıpta tanınma ve sınıflandırılma süreci, kadın bedenine dair tıbbî bilginin uzun yüzyıllar boyunca göz ardı edilmesinden modern doğum pratiğinin bilimsel temellere oturtulmasına kadar geçen çok katmanlı bir tarihsel sürecin ürünüdür. Bugün geldiğimiz noktada bu travmalar sadece anatomik değil, aynı zamanda psikoseksüel, fonksiyonel ve sosyal boyutlarıyla da ele alınmakta; multidisipliner bakım ve takip önerilmektedir.
İleri Okuma
- Smellie, W. (1752). A Treatise on the Theory and Practice of Midwifery. London: Wilson & Durham.
- Naegele, F. (1830). Lehrbuch der Geburtshülfe. Heidelberg: Mohr.
- Kelly, H.A. (1903). Laceration of the perineum and rectovaginal fistula. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 48, 201–215.
- Sultan, A.H. (1999). Obstetric perineal injury and anal incontinence. Clinical Risk, 5(6), 193–196.
- Fernando, R.J., Sultan, A.H., & Kettle, C. (2006). Methods of repair for obstetric anal sphincter injury. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2006(3), CD002866.
- Andrews, V., Sultan, A.H., Thakar, R., & Jones, P. (2008). Risk factors for obstetric anal sphincter injury: A prospective study. Birth, 35(3), 203–210.
- Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) (2015). The management of third- and fourth-degree perineal tears. Green-top Guideline No. 29. London: RCOG.
- Tincello, D.G., & Williams, A.A. (2018). Evaluation and management of obstetric perineal trauma. Obstetrics, Gynaecology & Reproductive Medicine, 28(9), 291–298.
- Aasheim, V., Nilsen, A.B.V., Reinar, L.M., & Lukasse, M. (2019). Perineal techniques during the second stage of labour for reducing perineal trauma. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2019(6), CD006672.
Yorum yazabilmek için oturum açmalısınız.