İçeriğe geç
Ortopedi Terminoloji

Epikondilit

·

BÖLÜM I: GİRİŞ VE GENEL BAKIŞ

1.1. Tanım ve Kavramsal Çerçeve

Epikondilit, dirsek eklemi çevresindeki epikondil çıkıntılarına tutunan önkol kaslarının ortak tendon kökenlerinde gelişen, karakteristik olarak ağrı, hassasiyet ve fonksiyonel kısıtlılıkla seyreden bir muskuloskeletal sendromdur. Tarihsel süreçte sıklıkla “tendinit” (tendon iltihabı) olarak tanımlanmış olsa da, modern ortopedik ve patolojik çalışmalar, bu durumun aslında inflamatuvar bir süreçten ziyade, yetersiz iyileşme response’una bağlı dejeneratif bir süreç olduğunu ortaya koymuştur. Bu nedenle güncel literatürde “Epikondilit” terimi yerine daha doğru bir tabir olan “Epikondil Tendinopatisi” veya “Tendinozis” tercih edilmektedir.

Klinik pratikte en sık karşılaşıkan overuse (aşırı kullanım) yaralanmalarından biri olan bu durum, hastanın yaşam kalitesini ciddi oranda düşürebilir ve özellikle el bileği ile ön kol hareketlerini gerektiren günlük aktiviteleri engelleyebilir.

1.2. Tarihsel Perspektif

Durumun ilk tanımlamaları 19. yüzyılın sonlarına dayanmaktadır. 1873 yılında Runge, durumu ilk kez tanımlamış, ardından 1882’de Morris “tenisçi dirseği” (lawn tennis arm) terimini kullanarak bu tabloyu tenis oynayanlarla ilişkilendirmiştir. Zamanla, sadece sporcularda değil, kas-iskelet sistemini yoğun kullanan işçilerde (dikişçiler, marangozlar, bilgisayar操作员 vb.) de görüldüğü anlaşılmıştır.

BÖLÜM II: ANATOMİ VE BİYOMEKANİK

Epikondilitin anlaşılması için dirseğin karmaşık anatomisinin ve önkol kaslarının biyomekaniğinin iyi bilinmesi şarttır.

2.1. Osteolojik Yapı

Dirsek eklemi (cubiti articulatio), distal humerus, proksimal radius ve ulna kemiklerini içeren bir hinge eklemidir.

  • Lateral Epikondil: Humerusun distal lateral ucunda bulunan prominanstır. Bu yapı, ön kol ekstansör kaslarının köken yeridir.
  • Medial Epikondil: Lateraline göre daha belirgindir ve ön kol fleksör kaslarının köken yeridir.

2.2. Lateral Epikondilit Anatomisi (Tenisçi Dirseği)

Lateral epikondilit patolojisi öncelikle M. Extensor Carpi Radialis Brevis (ECRB) tendonunun kökenini etkiler. Ek olarak:

  • M. Extensor Digitorum Communis (EDC)
  • M. Extensor Carpi Radialis Longus (ECRL)
  • M. Extensor Carpi Ulnaris (ECU)

Kasların bu tendonları lateral epikondil ve supraepikondiler kemik sınırına birleşerek “Ortak Ekstansör Tendon”u (Common Extensor Tendon) oluşturur. Kritik Anatomik Nokta: ECRB tendonu, radial kafanın (radius başı) hemen önünden geçer. Bu bölgede tendon, kapak gibi bir ligament (Lateral Ulnar Collateral Ligament – LUCL) ile sıkı bir ilişki içindedir. Radius başıyla tendon sürtünmesi veya sıkışması (impingement), patojenin önemli bir parçası olabilir.

2.3. Medial Epikondilit Anatomisi (Golfçü Dirseği)

Medial epikondilit, Ortak Fleksör Tendonun (Common Flexor Tendon) patolojisidir. En çok etkilenen kas M. Pronator Teres‘tir. Diğer etkilenen kaslar:

  • M. Flexor Carpi Radialis (FCR)
  • M. Palmaris Longus
  • M. Flexor Digitorum Superficialis (FDS)
  • M. Flexor Carpi Ulnaris (FCU)

Bu bölgede Ulnar Kollateral Ligament (UCL)‘in varlığı, ayırıcı tanıda (özellikle atıcı dirseği) önem arz eder.

2.4. Nörovasküler Yapılar

  • Lateral Bölge: Posterior Interosseous Nerve (PIN), radial sinirin bir dalıdır ve supinator kasından geçerken sıkışabilir (Radial Tünel Sendromu). Bu, lateral epikondilit ile karıştırılabilir.
  • Medial Bölge: Ulnar Sinir, medial epikondilin hemen arkasındaki cubital tünelden geçer. Medial epikondilit cerrahisinde veya enjeksiyonlarında bu sinirin yaralanma riski yüksektir.

BÖLÜM III: EPİDEMİYOLOJİ

3.1. İnsidans ve Prevalans

Epikondilit, genel popülasyonda %1-3 oranında görülür. Ancak bu oran, riskli meslek gruplarında veya sporcularda %15’lere kadar çıkabilir. Lateral epikondilit, medial forma göre 7-10 kat daha sık görülür.

3.2. Yaş ve Cinsiyet

Hastalık en sık 40-60 yaş arası görülür. Erkeklerde kadınlara göre hafifçe daha fazladır (erkek/kadın oranı yaklaşık 1.2:1). 30 yaşın altında nadirdir.

3.3. Risk Faktörleri

  • Mesleki Risk Faktörleri: Ağır kaldırma, tekrarlanan bilek ekstansiyonu/fleksiyonu, vibrasyon maruziyeti (örneğin; elektrikli testere kullananlar, hamurlar, terziler, klavye kullananlar).
  • Sporcu Risk Faktörleri: Tenis (özellikle backhand vuruşunda hatalı teknik), golf, squash, badminton, beyzbol.
  • Biyomekanik Faktörler: Önkol kaslarında güç dengesizliği, eklem hareketliliğinde azalma (stiffness), kötü posture (duruş).

BÖLÜM IV: ETİYOLOJİ VE PATOFİZYOLOJİ

4.1. Mikrotravma ve Overuse Modeli

Epikondilitin temelinde “repetitive strain injury” (tekrarlayan zorlanma yaralanması) yatar. Bilek ve parmakların ekstansör veya fleksör kaslarının, özellikle eksantrik kasılma (uzunlama) sırasında epikondil köküne uyguladığı kuvvetler, tendonun kemikleşme (entezofit) hattında mikro yırtıklara (mikro-tears) yol açar.

4.2. Dejenerasyon vs. İnflamasyon (Tendinozis)

Histopatolojik incelemeler, akut epikondilit olgularında bile belirgin inflamatuar hücre infiltrasyonu (lifrosit, makrofaj) göstermez. Bunun yerine görülen bulgular şunlardır:

  1. Kollajen Dejenerasyonu: Tip I kollajen liflerinin yapısının bozulması ve disorganizasyonu.
  2. Anjiyofibroblastik Hiperplazi: Tendonun normal matrisinin, hücresiz ve damarsız yapısının, kan damarları ve sinirlerle dolu bir fibroblastik doku ile değişmesi. Bu yeni oluşan sinirler ağrı reseptörleri (nosiseptörler) içerir, bu da kronik ağrıyı açıklar.
  3. Nekroz: Odaklı doku ölümü alanları.
  4. Mükozoid Dejenerasyon: Tendon içindeki materyalin jelatinimsi bir hale gelmesi.

Bu süreç, vücudun hasarlı tendonu onarma girişiminin başarısızlığı olarak tanımlanabilir. Inflamasyon (tendinit), sadece çok erken akut fazda veya secondary (ikincil) olarak mevcuttur.

4.3. Vaskülarizasyon ve İskemi

Ortak ekstansör tendonun, epikondile yapıştığı bölge (encez) zayıf kanlanmaya sahiptir. Bu “avasküler bölge”, mikrotravmalar sonrası iyileşme kapasitesinin düşük olmasının nedenidir. Yaşlanmayla birlikte tendonun vaskülarizasyonu daha da azalır ve mekanik dayanıklılığı düşer.

4.4. Nörojenik İflamasyon

Son yıllarda yapılan araştırmalar, tendinopatide sinir uçlarından salınan maddeler (Substance P, CGRP) aracılığıyla bir nörojenik inflamasyon sürecinin rol oynadığını öne sürmektedir. Bu, ağrının sadece mekanik değil, kimyasal bileşenleri de olduğunu gösterir.

BÖLÜM V: KİLİNİK BULGULAR

5.1. Semptomlar

Hastalar genellikle subakut ( haftalar-saatler) veya kronik (aylar-yıllar) bir şikayetle gelir.

  • Ağrı: Lateral veya medial epikondil üzerinde lokalize, ağrı hassasiyet. Başlangıçta sadece aktivite sırasında olan ağrı, ilerleyen dönemde istirahat ağrısına ve gece ağrılarına dönüşebilir.
  • Fonksiyonel Kısıtlılık: Elini sıkmak, kapı açmak, çay bardağı kaldırmak, süpürge kullanmak gibi basit günlük aktivitelerde güçsüzlük ve zorlanma. Kavrama gücünde belirgin azalma saptanır.
  • Yayılım Ağrısı: Nadiren de olsa ağrı, ön kol distaline veya yukarı doğru üst kola yayılabilir.

5.2. Lateral Epikondilit (Tenisçi Dirseği) Muayenesi

  • Hassasiyet: Lateral epikondilin, özellikle ECRB tendonunun yapışma noktasında palpasyonla ağrı elde edilir.
  • Cozen Testi: Hasta oturur pozisyonda, yumruğu sıkar, ön kol prona edilir, bileği 0 dereceye getirir ve hekim hastanın elinden dorsifleksiyona karşı direnç gösterir. Lateral epikondilde ağrı ortaya çıkarsa test pozitiftir.
  • Mill Testi: Hasta kolunu düz tutar ve hekim hastanın elini avuç içi aşağı bakacak şekilde fleksiyona zorlarken, ön kolı prona eder. Lateral ağrı pozitifliği gösterir.
  • Maudsley Testi: Hasta orta parmağını ekstansiyona karşı dirençle kaldırır. ECRB’yi izole ederek lateral ağrı provoke eder.

5.3. Medial Epikondilit (Golfçü Dirseği) Muayenesi

  • Hassasiyet: Medial epikondil üzerinde palpasyon ağrısı.
  • Dirençli Fleksiyon Testi: Hasta ön kolunu supine eder ve bileğini hekime karşı fleksiyona çalışır. Medial epikondilde ağrı oluşur.
  • Pronasyon Testi: Ön kol pronasyonuna karşı koyma esnasında ağrı (M. Pronator Teres tutulumunu düşündürür).

BÖLÜM VI: AYIRICI TANI

Epikondilit tanısı klinik olsa da, aşağıdaki durumlar ayırıcı tanıda mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır:

  1. Radial Tünel Sendromu (Posterior Interosseöz Sinir Sıkışması): Lateral epikondilitle benzer ağrı yapar. Ancak ağrı daha çok dirsek altı, radius boyunca yayılır. Gece ağrısı epikondilitte daha sık görülürken, radial tünelde motor güçsüzlük (parmak ekstansiyonu) daha ön plandadır.
  2. Servikal Radikülopati (C6-C7): Boyun fıtıkları, dirsek ağrısına yol açabilir. Ancak ağrı genellikle skapula veya boyuna yayılır. Nörolojik muayanede (Spurling testi, refleks değişiklikleri, duyu kusurları) patoloji saptanır.
  3. Dirsek Osteoartriti: İleri yaşlarda görülür, eklem hareket açıklığında kısıtlılık (özellikle fleksiyon/ekstansiyon) ve krepitasyon eşlik eder. Radyolojik olarak dejeneratif değişiklikler görülür.
  4. Eklem İçi Serbest Cisimler (Loose Bodies): Kilitlenme (locking) atağı ve mekanik blokaj şikayetleri vardır.
  5. Ulnar Kollateral Ligament Yaralanması: Özellikle atıcı sporcularda medial ağrı yapar. Valgus stres testi ile ligament instabilitesi saptanır.
  6. Lateral Ulnar Kollateral Ligament (LUCL) İnstabilitesi: Posterior dirsek instabilitesi ve rotasyonel ağrı ile kendini gösterir.

BÖLÜM VII: GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ

7.1. Direkt Radyografi (Dirsek Grafisi)

Tanıda esas değildir, ancak kemik lezyonlarını ekarte etmek için çekilir.

  • Bulgu: Epikondil bölgesinde yumuşak doku şişliği, nadiren entezofitler (kemik uçları), kalsifikasyon odakları veya heterotopik ossifikasyon görülebilir.
  • Amaç: Osteoartrit, tümör, fraktür veya serbest cisim varlığını araştırmak.

7.2. Ultrasonografi (USG)

Yüksek çözünürlüklü ultrason, tendon patolojilerinin değerlendirilmesinde ilk basamak görüntüleme yöntemidir.

  • Avantajları: Dinamik muayene imkanı, ucuzluk, iyonize radyasyon içermemesi, karşı taraf ile kolay karşılaştırma.
  • Bulgular:
    • Tendon kalınlığında artış.
    • Tendon dokusunda hipoekoik (daha koyu) alanlar (dejenerasyon/nekroz).
    • Kollajen lif mimarisinin bozulması.
    • Doppler USG ile neovaskülarizasyon (yeni damar oluşumu) görülebilir (kronik aktivite belirtisi).
    • Kalsifikasyonlar (hiperekoik alanlar ve posterior akustik gölge).

7.3. Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRI)

Yumuşak doku detayını en iyi gösteren yöntemdir. Konservatif tedaviye rağmen 3-6 ayda düzelmeyen olgularda, cerrahi öncesi planlama ve ayırıcı tanı için istenir.

  • T1 Ağırlıklı görüntüler: Tendon kalınlığı ve morfoloji değerlendirilir.
  • T2 / STIR (Fat-Sat) görüntüler: Tendondaki ödem (intrasubstansiyal sıvı artışı), parsiyel yırtıklar ve surrounding (çevre) yumuşak dokularda ödem gösterir.
  • Gradyan Echo (GRE) Serileri: Kalsifikasyonları ve serbest cisimleri göstermede uygundur.

BÖLÜM VIII: TEDAVİ

Epikondilit tedavisinde amaç; ağrıyı kontrol etmek, tendonun iyileşme kapasitesini artırmak, kas dengesizliğini düzeltmek ve rekürrens (nüks) ihtimalini azaltmaktır. Tedavi %90-95 oranında konservatif yöntemlerle başarıyla sonuçlanır. Cerrahi tedavi, son çare olarak düşünülmelidir.

8.1. Konservatif Tedavi

Tedavi evrelere ayrılarak uygulanır:

Evre 1: Akut Faz (İlk 1-2 Hafta)

  • Aktivite Modifikasyonu ve İstirahat: Ağrıya neden olan aktivitelerden kaçınma. Tam immobilizasyon (alçı vb.) tendon sertleşmesine neden olacağından önerilmez; sadece ağrı sınırları içinde hareket serbesttir.
  • Kriyoterapi (Buz Tedavisi): Akut alevlenmelerde günde 3-4 kez, 15-20 dakika uygulama ile ödem ve ağrı azaltılır.
  • NSAİİ (Non-steroid Antiinflamatuar İlaçlar): Ağrı ve inflamasyon kontrolü için sistemik (oral) veya topikal (krem/merhem) kullanılır. Mide rahatsızlığı olanlarda topikal formlar tercih edilir.
  • Ortez ve Bandajlama (Epikondilit Korsesi): “Counter-force brace” (karşı kuvvet bandajı) olarak bilinen ortez, ekstansör kas grubunun gövdesine (yaklaşık 2-3 cm distal epikondile), kas kasılması sırasında tendon köküne binen yükü absorbe etmek için yerleştirilir. Özellikle aktivite sırasında takılması önerilir.

Evre 2: Subakut Faz (2. Hafta – 3. Ay)

  • Fizik Tedavi Modaliteleri:
    • Terapötik Ultrason: Kan akışını artırır, doku iyileşmesini hızlandırır.
    • Laser Tedavisi (LLLT): Biyostimülasyon etkisiyle hücre metabolizmasını artırır.
    • TENS (Transkütan Elektriksel Sinir Uyarımı): Ağrı kapısını kapatma teorisi ile ağrıyı azaltır.
  • Manuel Terapi:
    • Transverse Friction Massage (Çapraz Sürtünme Masajı): Patolojik tendon dokusuna parmak uçları ile dik açıda yapılan derin masaj, fibrotik dokuyu parçalamayı ve kolajen düzenini teşvik etmeyi amaçlar. (Notta: Çok agresif uygulanmamalıdır).
    • Mobilizasyonlar: Radius ve ulnaya yönelik eklem mobilizasyonları ile nörofasiyal mobilizasyon teknikleri.
  • Egzersiz Tedavisi (Tedavinin Kalbi):
    • İzometrik Egzersizler: Ağrıyı azaltmada etkili, başlangıç seviyesi egzersizlerdir.
    • Germe Egzersizleri (Stretching): Ekstansör ve fleksör kas gruplarının günde 3-4 kez, 30 saniye tutularak gerilmesi. Kas kısalığını düzeltir.
    • Eksantrik Egzersizler (Altın Standart): Tendonun kasılma esnasında uzamasını sağlayan yüklenme türüdür. Örneğin lateral epikondilitte; ağırlıklı bir çubuğu eline alan hasta, çubuğu diğer eliyle yukarı kaldırır (koncentrik), sonra ağrılı olan elle yavaşça aşağı indirir (eksantrik). Bu yüklenme, tendonda kollajen sentezini uyarır ve tendonu yeniden düzenler (remodeling). Alfredson protokolü bu temele dayanır.

Evre 3: Kronik Faz (3 Ay ve üzeri)

Konservatif tedaviye rağmen devam eden ağrılarda invaziv olmayan girişimsel yöntemler devreye girer.

  • Ekstrakorporeal Şok Dalga Tedavisi (ESWT): Yüksek enerjili akustik dalgaların yumuşak doku üzerine uygulanmasıdır.
    • Mekanizma: Mikrotravma yaratarak vücudun iyileşme mekanizmasını (neoanjiojenesis ve inflamatuar mediator salınımı) tetikler.
    • Kanıt Düzeyi: Kronik tendinopatide (non-kalsifik) A düzeyinde kanıt vardır.
    • Uygulama: Genellikle haftada 1 kez, toplam 3-4 seans yapılır. Prosedür ağrılı olabilir.
  • İnjeksiyon Tedavileri:
    1. Kortikosteroid Enjeksiyonu: Kısa vadede (ilk 6 hafta) çok güçlü ağrı kesici etki sağlar. Ancak uzun vadede tendon dejenerasyonunu artırabilir, yağ nekrozuna veya derin enfeksiyonlara (nadir) yol açabilir. Tekrarlayan enjeksiyonlardan kaçınılmalıdır (maks. 2-3 kez).
    2. Oton Kan / PRP (Platelet Rich Plasma – Trombosit Zengin Plazma): Hastanın kendi kanından elde edilen, büyüme faktörleri (PDGF, TGF-beta, VEGF) açısından zengin plazma preparatının tendon içine enjeksiyonudur. Kronik, dejeneratif olgularda kortikosteroide göre uzun vadeli (6-12 ay) daha başarılı sonuçlar gösterir. Yan etkisi minimumdur (enjeksiyon ağrısı dışında). Son yıllarda “biyolojik tedavi” olarak popülerliği artmıştır.
    3. Proloterapi: Hiperozmolar dekstroz veya其他的 maddelerin enjeksiyonu ile inflamatuar yanıtı uyararak iyileşme sağlamaya çalışma yöntemidir. Kanıt düzeyi PRP kadar yüksek değildir.
    4. Botulinum Toksin A Enjeksiyonu: Ekstansör kaslara geçici felç sağlayarak tendon üzerindeki yükü azaltır. Ancak geçici geçici güçsüzlüğe yol açabilir.
  • İğne Tedavileri (Dry Needling / Perkütán Tenotomi): Ultrason rehberliğinde, iğne ile tendon içindeki patolojik, dejere olmuş dokuların ve kalsifikasyonların delinerek/parçalanarak mikrokanamalar yaratılması ve vücudun onarma sürecinin tetiklenmesi prensibine dayanır.

8.2. Cerrahi Tedavi

Cerrahi tedavi; kapsamlı konservatif tedaviye (en az 6-12 ay) rağmen şikayetleri devam eden, ağrısı günlük yaşamını bozan ve ciddi fonksiyon kaybı olan hastalara uygulanır. Başarı oranı %85-90 civarındadır.

8.2.1. Cerrahi Endikasyonları

  • Minimum 6 ay düzenli konservatif tedaviye rağmen geçmeyen ağrı.
  • İlerleyen kuvvet kaybı ve kavrama gücünde azalma.
  • Tümör, fraktür veya diğer patolojilerin ekarte edilmesi.

8.2.2. Cerrahi Teknikler

A. Açık Cerrahi Girişimler (En Sık Uygulanan)

  • Boyd-McLeod Operasyonu: Lateral epikondil üzerinde 3-4 cm’lik bir kesi yapılır. Ortak ekstansör tendonun yaklaşık 3-5 mm’lik dilimi, epikondilden ayrılır (release) ve çıkarılır (debridement). Kemik yüzeyi pürüzlendirilir (decortication) kanamayı sağlamak için.
  • Hohmann Operasyonu / Wilhelm Operasyonu: Patolojik tendon dokusunun eksizyonuna ek olarak, ağrı duyusunu taşıyan sinir uçlarının (lateral epikondil etrafındaki dalları) kesilmesi (nörektomi) işlemidir.
  • Nirschl Prosedürü: Sporcularda tercih edilir. Ekstansör originatingin açılması, patolojik anjiyofibroblastik dokunun temizlenmesi ve kemikteki kanamanın sağlanmasıdır.

B. Artroskopik Cerrahi
Dirsek eklemine artroskop girilerek, eklemin içinden lateral kolateral ligament kompleksinin altındaki tendon kökeni değerlendirilir. Patolojik doku motorize shaver ile temizlenir.

  • Avantajları: Daha küçük kesi, daha az postoperatif ağrı, daha hızlı rehabilitasyon, eklem içindeki patolojilerin (serbest cisim, synovitis) aynı zamanda değerlendirilip tedavi edilebilmesi.

C. Perkütan Girişimler
Ultrason veya floroskopi eşliğinde, cilt üzerinden iğne veya özel trokarlar ile tendonun kemikten ayrılması (release) veya parçalanması sağlanır. Minimal invazivdir.

8.2.3. Cerrahi Sonrası (Postoperatif) Rehabilitasyon

  • İlk 1-2 Hafta: Yumuşak bandaj, ağrı sınırlarında pasif harekete izin.
  • 3-6. Haftalar: Aktif egzersizlere başlanır, germe egzersizleri devreye girer.
  • 6. Haftadan Sonra: Daha yoğun güçlendirme ve ekzantirik egzersiz programı.
  • 3-4. Ay: Spora dönüş (önce hafif tempolu, sonra tam müsabaka).

BÖLÜM IX: PROGNOZ VE KORUNMA

9.1. Prognoz

Epikondilitin seyri genellikle iyidir. Hastaların %80-90’ı 1 yıl içinde semptomsuz hale gelir. Ancak, tamamen iyileşen hastaların bile %10-15’inde nüks (tekrarlama) görülebilir. Kronikleşen olgularda ise süreç 2 yılı bulabilir.

9.2. Komplikasyonlar

  • Konservatif tedavide: İlaç yan etkileri, enjeksiyon sonrası enfeksiyon veya renk değişikliği, tendon rüptürü (çok nadir).
  • Cerrahi tedavide: Enfeksiyon, hematom, sinir yaralanması (radial veya ulnar sinir), eklem instabilitesi (özellikle LUCL hasarı sonrası),Stick skin (duyusal kayıp), heterotopik ossifikasyon.

9.3. Korunma Stratejileri (Profılaksis)

Nüksü önlemek ve ilk oluşumu engellemek için:

  • Ergonomi: Çalışma masasının, sandalyenin ve bilgisayar ayarlarının kişinin boyuna göre optimize edilmesi. “Neutral position” (nötr pozisyon) korunmalıdır.
  • Ekipman Ayarı: Tenis oyuncularında raket sap kalınlığının artırılması, gerginliğin (tension) düşürülmesi ve doğru raket seçimi.
  • Teknik Düzeltme: Özellikle backhand vuruşunda dirsek yerine gövde ve omuz rotasyonunun kullanılması, golf vuruşunda wrist cock hareketinin azaltılması gibi teknik değişiklikler.
  • Isınma ve Soğuma: Her aktivite öncesi 10-15 dakika dinamik ısınma, sonrası statik germe ve soğuma.
  • Kuvvetlendirme: Önkol, bilek, omuz ve core (gövde) kaslarının güçlendirilmesi, yükün tendon yerine büyük kas grupları tarafından taşınmasını sağlar.
  • Dinlenme: Uzun süren tekrarlayan aktivitelerde mola verilmesi.

BÖLÜM X: ÖZEL DURUMLAR

10.1. Pediatrik Popülasyon

Çocuklarda epikondilit nadirdir. Dirsek ağrısı olan çocuklarda Little Leaguer’s Elbow (medial epikondil apofizit) düşünülmelidir. Bu, büyüme plaklarının (apofiz) henüz kapanmamış olması nedeniyle aşırı throwing (atma) hareketleri ile oluşan bir stres kırığı/ayrılmasıdır. Tedavi yaklaşımı yetişkinlerden farklıdır; aktivite kısıtlaması önceliklidir.

10.2. Gebelikte Epikondilit

Gebelikte ilaç kullanımı kısıtlıdır. Konservatif tedavi (buzlama, bandaj, fizyoterapi) ilk sıradadır. NSAİİ kullanımından mümkün olduğunca kaçınılır. Lokal anestezik enjeksiyonlar güvenli olabilir ancak kortikosteroidlerden kaçınılır.

Keşif

Giriş: Dirseğin Gizemli Sancısı

Tıp tarihi, çoğu zaman basit bir semptomun ardında yatan karmaşık bir patolojinin çözülmeyi bekleyen bir bilmece olduğu hikâyelerle doludur. İnsanlığın varoluşundan bu yana, tekrarlayan kol hareketlerine bağlı dirsek ağrıları mutlaka yaşanmıştır. Ancak bu yaygın yakınmanın, kendine has bir kimlik ve isim kazanması için modern tıbbın doğuşunu beklemesi gerekecekti. Bu hikâye, bir yazıcı krampından, şık bir sporun rahatsızlığına; oradan da milyonlarca emekçiyi, sporcuyu ve ev hanımını etkileyen küresel bir sağlık sorununun anlaşılmasına uzanan entelektüel bir serüvenin öyküsüdür. Bu serüven, “epikondilit” adını verdiğimiz bu durumu anlama ve tedavi etme çabalarının kronolojik bir haritasıdır.

Bölüm 1: İlk Işıklar – 19. Yüzyılın Sonu

Modern anlamda lateral epikondilitin ilk tanımı, 1873 yılında Alman hekim Dr. Ferdinand Runge tarafından yapıldı. Runge, meslek hastalıklarına olan ilgisiyle bilinen bir doktordu ve kalemi uzun süreli tutmaya bağlı olarak elde gelişen bir rahatsızlığı inceliyordu. Dönemin tıp literatüründe “yazıcı krampı” olarak bilinen bu durum, aslında aynı mekanizmanın farklı bir tezahürüydü. Runge, Berliner Klinische Wochenschrift dergisinde yayımladığı makalesinde, tekrarlayan hareketlerin neden olduğu bu ağrılı tabloyu sistematik bir şekilde gözler önüne serdi. O, farkında olmadan, yıllar sonra milyonları etkileyecek bir salgının ilk tuğlasını koyuyordu.

Ondokuzuncu yüzyılın son çeyreğinde, İngiltere’de yeni popülerlik kazanan bir spor, bu rahatsızlığın isim babalığını üstlenecekti. 1882 yılında, ünlü tıp dergisi The Lancet’te Henry J. Morris imzalı kısa ama çarpıcı bir mektup yayımlandı. Morris, o dönemde aristokrasi ve üst-orta sınıf arasında hızla yayılan çim tenisi oyununun oyuncularında gördüğü bir rahatsızlığı “çim tenisi kolu” olarak adlandırıyordu. Morris’in tanımı, bir el hareketiyle tüm bir hastalığın popüler kültüre kazınmasını sağlayacaktı. Ertesi yıl, 1883’te, yine British Medical Journal’da H.P. Major, aynı durumu tanımlamak için ilk kez “lawn tennis elbow” (çim tenisi dirseği) terimini kullandı. Böylece, tıbbi adı henüz tam olarak konmamış bu rahatsızlık, halk arasında bugün bile en yaygın kullanılan ismine kavuştu: “Tenisçi Dirseği”.

Ancak bu durum, tüm bilim insanlarını aynı fikirde birleştirecek kadar net değildi. 1896 yılında, Alman nörolog Martin Bernhardt, Neurologisches Centralblatt’ta yayımladığı bir makalede, lateral epikondilitin nöral bir kökene sahip olabileceğini öne sürdü. Bernhardt, bu durumun bir tür “mesleki nevralji” olduğunu ve doğrudan kas veya tendon patolojisinden ziyade, bir sinir sıkışması veya irritasyonu sonucu ortaya çıktığını düşünüyordu. Bu görüş, sonraki yıllarda radyal tünel sendromu gibi ayırıcı tanıların gelişmesine zemin hazırlayacak olsa da, o dönemde ana akımı temsil etmiyordu. Yine de Bernhardt’ın katkısı, bu basit görünen ağrının ardında karmaşık bir fizyopatolojinin yatabileceğini gösteren ilk önemli ipucuydu.

Bölüm 2: Patolojinin Peşinde – 20. Yüzyılın Dönüm Noktaları

  1. yüzyılın başları, epikondilitin patolojisini anlama çabalarının yoğunlaştığı bir dönemdi. Hastalığın varlığı kabul edilmişti, ancak neden olduğu konusunda büyük bir kafa karışıklığı vardı. Bu belirsizliğe bir son vermeyi hedefleyen isimlerden biri, 1936 yılında The Journal of Bone & Joint Surgery‘de yayımladığı kapsamlı makaleyle Dr. James Henry Cyriax oldu.

Cyriax, döneme kadar öne sürülmüş 26 farklı patolojik nedeni titizlikle analiz etti ve bunların çoğunu eleyerek devrim niteliğinde bir hipotez ortaya attı. Ona göre, tipik bir tenisçi dirseğinin temelinde yatan neredeyse tek bir sebep vardı: Ortak ekstansör tendonun, özellikle de Ekstansör Karpi Radialis Brevis (ECRB) kasının tendinöz başlangıcı ile lateral epikondilin periostu arasında meydana gelen bir yırtılma. Cyriax, bu yırtılmanın makroskobik olabileceği gibi, çoğu zaman mikroskobik düzeyde olduğunu savundu. Bu hipotez, hastalığın anlaşılmasında bir kilometre taşı oldu. Ayrıca, Cyriax, adıyla anılan derin transversal friksiyon masajı tekniğini geliştirerek tedaviye de önemli katkılarda bulundu.

Cyriax’ın teorisinin deneysel olarak doğrulanması ve modern patofizyolojinin temellerinin atılması için 1979 yılını beklemek gerekecekti. Bu yıl, Amerikalı ortopedist Dr. Robert P. Nirschl ve meslektaşı Dr. F.A. Pettrone, The Journal of Bone & Joint Surgery‘de yayımladıkları çığır açıcı makalelerinde, tenisçi dirseğinin aslında inflamatuar bir süreç olmadığını ortaya koydular. Nirschl ve Pettrone, kronik hastalardan alınan doku örneklerinde, beklenen yangı hücrelerine (lökosit, makrofaj vb.) rastlamadılar. Bunun yerine, olgunlaşmamış fibroblastlar ve işlevsiz vasküler tomurcuklardan oluşan, iyileşme kapasitesi düşük anormal bir dokuyla karşılaştılar. Bu histopatolojik tabloyu “anjiyofibroblastik hiperplazi” veya “anjiyofibroblastik tendinoz” olarak adlandırdılar. Bu keşif, hastalığın isimlendirilmesinde de bir dönüm noktası oldu: “-itis” (yangı) eki artık doğru değildi ve “tendinoz” veya “epikondiloz” terimleri daha uygun görülmeye başlandı. Nirschl ayrıca, hastalığın klinik şiddetini ve evrelerini sınıflandırmak için kendi adıyla anılan bir ağrı skalası da geliştirdi.

Bölüm 3: Müdahale Sanatı – Konservatif Tedavinin Yükselişi

Epikondilitin tedavi tarihi, 20. yüzyıl boyunca konservatif yöntemlerin giderek daha sistematik bir şekilde uygulanmasıyla şekillendi. James Cyriax’ın geliştirdiği derin transversal friksiyon masajı, fizyoterapistlerin vazgeçilmez araçlarından biri haline geldi. 1970’lerden itibaren ise eksantrik egzersizlerin tendinopatilerdeki iyileştirici etkisi anlaşılmaya başlandı. Günümüzde bu egzersizler, lateral epikondilit tedavisinin temel taşlarından birini oluşturmaktadır.

Farmakolojik tedavide kortikosteroid enjeksiyonları, 20. yüzyılın ortalarından itibaren yaygın bir seçenek haline geldi. Hızlı ağrı kesici etkileri nedeniyle popüler olsalar da, uzun vadede tendon dejenerasyonunu artırabileceğine dair artan kanıtlar, kullanımlarını sınırlamıştır.

Cerrahi tedavinin modern temelleri ise Alman cerrah Georg Hohmann’ın çalışmalarına dayanır. Hohmann, konservatif tedaviye yanıt vermeyen dirençli vakalarda, lateral epikondildeki patolojik tendon dokusunu serbestleştirmeye (tenotomi) yönelik bir operasyon tanımladı. Onun adıyla anılan “Hohmann operasyonu” veya “Wilhelm operasyonu” (r.s. epikondildeki patolojik tendon dokusunun eksizyonu ve radial sinirin eklem dallarının denervasyonu) yıllar boyunca altın standart cerrahi prosedürlerden biri olarak kaldı. 1955 yılında Bosworth, anüler ligamanın eksizyonu ve ekstansör kas orijininin serbestleştirilmesini içeren farklı bir teknik tanımlayarak cerrahi repertuara katkıda bulundu.

Bölüm 4: Modern Çağın Tanıkları – Teknoloji ve Yenilik

  1. yüzyılın son çeyreğinden itibaren, teknolojideki ilerlemeler epikondilitin tanı ve tedavisinde yeni ufuklar açtı. Yüksek çözünürlüklü ultrasonografi ve manyetik rezonans görüntüleme (MRI), tendon dokusundaki dejeneratif değişiklikleri, yırtıkları ve neovaskülarizasyonu non-invaziv bir şekilde görselleştirmeyi mümkün kıldı. Bu sayede tanısal kesinlik büyük ölçüde arttı.

1990’ların başında, ürolojide böbrek taşlarının kırılması için kullanılan ekstrakorporeal şok dalga tedavisi (ESWT) ortopediye transfer edildi ve epikondilit, bu yeni modalitenin en başarılı endikasyonlarından biri haline geldi. 1996 yılında J.D. Rompe ve arkadaşları, kronik tenisçi dirseğinde düşük enerjili ESWT’nin etkinliğini gösteren öncü çalışmaları yayımladılar. Bu yöntem, cerrahiye bir alternatif olarak giderek daha fazla kabul görmeye başladı.

  1. yüzyılın başlarında ise rejeneratif tıp alanındaki umut verici gelişmeler, epikondilit tedavisinde yeni bir çığır açtı. 2006 yılında Dr. Allan Mishra, trombositten zengin plazma (PRP) enjeksiyonlarının tenisçi dirseğindeki etkinliğini araştıran ilk pilot çalışmayı gerçekleştirdi. PRP, hastanın kendi kanından elde edilen ve yüksek konsantrasyonda büyüme faktörleri içeren bir preparattı. Mishra’nın öncülüğündeki randomize kontrollü çalışmalar, PRP’nin özellikle kronik ve dirençli vakalarda iyileşmeyi hızlandırabileceğini gösterdi. PRP’nin popülaritesi hızla arttı ve özellikle İngiltere gibi ülkelerde, tenisçi dirseği nedeniyle yapılan cerrahi sayısında belirgin bir azalmaya yol açtı.

Günümüz ve Gelecek: Hâlâ Çözülmeyi Bekleyen Bir Bilmece

Bugün lateral epikondilitin, yetişkin nüfusun yaklaşık %1-3’ünü etkileyen yaygın bir kas-iskelet sistemi sorunu olduğunu biliyoruz. Hastalığın doğal seyrinin genellikle kendi kendini sınırladığını ve hastaların büyük çoğunluğunun konservatif tedavi ile iyileştiğini artık biliyoruz. Patofizyolojisinde yangıdan çok dejenerasyonun rol oynadığını kabul ediyor, tedavide ise eksantrik egzersizler, ESWT ve PRP gibi seçeneklere başvuruyoruz.

Ancak bu uzun yolculuğa rağmen, epikondilitin hikâyesi henüz tamamlanmış değil. Kesin tedavi protokolleri üzerinde tam bir fikir birliğine varılabilmiş değil. PRP gibi yeni tedavilerin uzun dönem etkinliği ve hangi hasta alt gruplarında en faydalı olduğu hâlâ araştırma konusudur. 1873’te Runge’ın bir yazıcı krampı olarak başlayan bu serüven, bugün hücresel ve moleküler düzeyde çözülmeye çalışılan, kişiselleştirilmiş tıp yaklaşımlarına ev sahipliği yapan dinamik bir alandır. Her yeni çalışma, bu eski ve inatçı düşmanın gizemini biraz daha aralarken, tıp biliminin kolektif ve birikimli doğasının en güzel örneklerinden birini sunmaya devam ediyor.

İleri Okuma
  1. Runge F. (1873). Zur Genese und Behandlung des Schreibekrampfes. Berliner Klinische Wochenschrift, 10, 245–248.
  2. Morris H.J. (1882). Lawn tennis arm. The Lancet, 2(3120), 593–595.
  3. Major H.P. (1883). Lawn tennis elbow. British Medical Journal, 2(1197), 557–558.
  4. Bernhardt M. (1896). Über eine Form der Beschäftigungsneuralgie. Neurologisches Centralblatt, 15, 321–325.
  5. Cyriax J.H. (1936). The pathology and treatment of tennis elbow. Journal of Bone and Joint Surgery, 18(4), 921–940.
  6. Hohmann G. (1933). Über den Tennisellenbogen. Münchener Medizinische Wochenschrift, 80, 1417–1420.
  7. Bosworth D.M. (1955). Surgical treatment of tennis elbow. Journal of Bone and Joint Surgery, 37(3), 527–533.
  8. Nirschl R.P., Pettrone F.A. (1979). Tennis elbow: The surgical treatment of lateral epicondylitis. Journal of Bone and Joint Surgery, 61(6), 832–839.
  9. Nirschl R.P. (1992). Elbow tendinosis/tennis elbow. Clinics in Sports Medicine, 11(4), 851–870.
  10. Rompe J.D., Hopf C., Küllmer K., Heine J., Bürger R. (1996). Low-energy extracorporeal shock wave therapy for persistent tennis elbow. Clinical Orthopaedics and Related Research, 332, 192–201.
  11. Kraushaar B.S., Nirschl R.P. (1999). Tendinosis of the elbow (tennis elbow): Clinical features and findings of histological, immunohistochemical, and electron microscopy studies. Journal of Bone and Joint Surgery, 81(2), 259–278.
  12. Alfredson H., Pietilä T., Jonsson P., Lorentzon R. (1998). Heavy-load eccentric calf muscle training for the treatment of chronic Achilles tendinosis. American Journal of Sports Medicine, 26(3), 360–366.
  13. Mishra A., Pavelko T. (2006). Treatment of chronic elbow tendinosis with buffered platelet-rich plasma. American Journal of Sports Medicine, 34(11), 1774–1778.
  14. Bisset L., Paungmali A., Vicenzino B., Beller E. (2005). A systematic review and meta-analysis of clinical trials on physical interventions for lateral epicondylalgia. British Journal of Sports Medicine, 39(7), 411–422.
  15. Coombes B.K., Bisset L., Vicenzino B. (2010). Efficacy and safety of corticosteroid injections and other injections for management of tendinopathy. The Lancet, 376(9754), 1751–1767.
  16. Thanasas C., Papadimitriou G., Charalambidis C., Paraskevopoulos I., Papanikolaou A. (2011). Platelet-rich plasma versus autologous whole blood for the treatment of chronic lateral elbow epicondylitis. American Journal of Sports Medicine, 39(10), 2130–2134.
  17. Krogh T.P., Fredberg U., Stengaard-Pedersen K., Christensen R., Jensen P., Ellingsen T. (2013). Treatment of lateral epicondylitis with platelet-rich plasma, glucocorticoid, or saline. American Journal of Sports Medicine, 41(3), 625–635.

İlgili Yazılar