Geç 14 yy., migrane, ‘Özellikle başın bir tarafında şiddetli baş ağrısı’, Eski Fransızcada migraine, migraigne (13yy.), Geç Latin hemikraninin kaba telaffuzundan ‘başın bir tarafında ağrı, baş ağrısı,’ Yunan hēmikrania’dan, hēmi– ‘yarım’ + kranion ‘kafatasından’ (bkz. kafatası). Bozuk formu olan megrim 15yy’de yaygındı. Century Dictionary’deki (1895) kelime bu şekilde girilmiştir.
- Nöbet benzeri, genellikle titreşimli, genellikle tek taraflı ağrı atakları olan, genellikle vejetatif semptomlar, ışığa ve gürültüye duyarlılık ve nörolojik sorunlara kendini gösteren primer baş ağrısı. Migren sık görülen, az teşhis edilen, az tedavi edilen ve kronik olarak tekrarlayan bir hastalıktır ve etkilenenlerin yaşam kalitesini önemli ölçüde bozabilir.
- Tanı tipik bir tıbbi öyküye, normal nörolojik muayeneye ve gerekirse ikincil baş ağrılarını ekarte etmek için görüntülemeye dayanır.
- Tedavi, anti-enflamatuar ilaçlar, triptanlar ve anti-emetiklerle yapılır.
Epidemiyoloji
DSÖ’nün küresel hastalık yüküne ilişkin son raporunda (Küresel Hastalık Yükü Çalışması), migren 300’den fazla hastalık arasında ikinci sırada ve hatta 50 yaşın altındakiler arasında birinci sırada yer almaktadır. Bireysel yükün yanı sıra migren, Avrupa için yıllık 50 milyar avro olarak hesaplanan önemli bir ekonomik etkiye sahiptir.
- Yaklaşık% 12–14 kadın ve% 6-8 erkek,
- Kadınlarda yaşam boyu yaygınlık>% 30
- Genellikle yaşamın 3. veya 4. dekadında, nadiren çocuklukta tezahür
- 45 yaşından sonra, atakların şiddeti ve sıklığı genellikle azalır.
Yaygınlık
- Migren yetişkinlerin yüzde 10-15’ini ve çocukların yüzde 3-10’unu etkiler, kadınlarda erkeklerden 2,5-3 kat daha yaygındır ve 25-55 yaşları arasında zirve yapar. Bu rakamlar diğer önemli nörolojik hastalıkların görülme sıklığı ile karşılaştırıldığında migrenin nörolojik hastalıklar arasındaki önemi ortaya çıkmaktadır.
- Epilepsi nüfusun yüzde birinden azını, Parkinson hastalığı ve multipl skleroz ise sırasıyla yüzde 0,5 ve 0,1’ini etkilemektedir. Sadece 65 yaş üstü kişilerde demansın yaygınlığı yüzde 10’un biraz altında olup migrenin büyüklüğüne ulaşmaktadır.
Genetik ve patofizyoloji
Migrenin sıklıkla ailelerde görüldüğü gerçeği göz önüne alındığında, nedensel veya en azından destekleyici bir genetik faktör varsayılmaktadır. Nadir görülen ailesel hemiplejik migren için birkaç gen lokusu bilinmektedir. Migrenin daha yaygın formları olan aurasız migren ve auralı migren için multifaktöriyel bir kalıtım varsayılmaktadır. Nöronal, vasküler ve hormonal seviyelerde anormallikleri ortaya çıkaran çok sayıda bağlantı çalışması, aday gen çalışması ve genom çapında ilişkilendirme çalışması mevcuttur.
Migrenin patofizyolojik temeli henüz tam olarak aydınlatılamamış olsa da, yapı taşlarının çoğu zaten bilinmektedir. Migrenin, beyin sapının ve yeni bir çalışmaya göre hipotalamusun önemli bir rol oynadığı nöron aracılı bir hastalık olduğu tartışmasızdır. Migren aurasının patofizyolojik korelasyonu, 1944 yılında hayvan deneylerinde zaten kanıtlanmış olan yayılan depresyondur. Ayrıca, trigeminovasküler sistemin aktivasyonu yoluyla dura damarları bölgesinde nörojenik bir enflamasyon geliştiği kesindir. Trigeminal sinirin afferentleri aracılığıyla vejetatif merkezler ve korteks aktive olur. Buna karşılık, daha önce merkezi olduğu düşünülen vazodilatasyonun önemli bir rol oynaması olası değildir.
Nörofizyolojik olarak migren, alışkanlık eksikliğinin belirleyici bir rol oynadığı değişmiş uyaran işleme ile karakterize edilir. Sağlıklı insanlarda tekrarlanan stimülasyona, örneğin görsel uyarılmış potansiyellerin genliğinde bir azalma eşlik ederken, migren hastaları sürekli olarak yüksek genlikler gösterir. Bozulmuş uyaran işlemenin klinik korelasyonları fotofobi, fonofobi ve osmofobidir; bunlar sadece migren baş ağrılarına eşlik etmekle kalmaz, aynı zamanda atağın öncüleri olarak ve atak evresinde de görülebilir.
Buna ek olarak, belirli duyusal uyaranlar da sıklıkla rahatsız edici olarak deneyimlenir veya bir atağın tetikleyicisi olarak tanımlanır. Reseptör düzeyinde, Kalsitonin Genine Bağlı Peptid (CGRP) en önemlisidir. Triptanların 5-HT1B/1D agonistleri olarak geliştirilmesi migren tedavisinde bir kuantum sıçraması olmuştur. Ancak triptanların vazokonstrüktif etkisi, koroner kalp hastalığı, serebral iskemi ve arteriyel tıkayıcı hastalık gibi durumlarda kullanımlarını yasaklamaktadır. CGRP’ye karşı monoklonal antikorlar ile son yıllarda ilk kez migren için özel olarak geliştirilmiş bir profilaksi mevcuttur.
Etiyoloji
- Muhtemelen endojen bir genetik eğilim vardır
- Tetikleyici faktörler arasında hormonal değişiklikler (adet öncesi östrojen atığı, hap molaları dahil yumurtlama), çevresel ve iklim etkileri, uyku-uyanık ritmindeki değişiklikler, yiyecekler ve kırmızı şarap, çikolata, peynir veya tropikal meyveler, ilaçlar (örn. Organik nitratlar ve Kalsiyum kanal blokerleri), rutin değişiklikler (hafta sonu migrenleri) ve psikolojik stres.
- Dura mater cranialis’in P maddesi veya CGRP gibi vazoaktif peptitler aracılığı ile septik perivasküler inflamasyonu
- Serebral kortekste nöronal aktivitenin değiştirilmesi (auraya neden olur) ve beyin sapı.
Migrene dair teoriler
- Bir zamanlar popüler olan bir teori, serebral arterlerin kaslarının daralmasının önce bir auraya neden olduğunu ve daha sonra kaslar yorulduğunda arterlerin genişlediğini ve atardamar duvarlarının içini çarpmasına izin verdiğini varsayıyordu. Bu teoride, bastırılmamış vurma tipik zonklayıcı baş ağrısına neden oldu.
- Güncel ve daha güvenilir bir teori, migreni “nöronal depresyonun yayılmasına” bağlamaktadır. Bu teori, serebral nöronların bozulmuş metabolizmasının – önce artan nöronal aktivite ve ardından inhibe edilen nöronal aktivite olarak – posteriordan anterior serebral kortekse yayıldığını varsayar. Teoriye göre bozulmuş metabolizma aura üretir ve meninkslere zarar veren ve serotonin, P maddesi ve nörokinin dahil vazoaktif nöropeptitlerin salınmasını tetikleyen trigeminal çekirdeği harekete geçirir. Daha sonra bu nöropeptitler ağrılı vazodilatasyona ve perivasküler enflamasyona neden olur.
- İlgili teoriler, serotonin ve migren baş ağrıları arasındaki ilişkinin, migrenlilerin neden nispeten yüksek epilepsi, majör depresyon ve anksiyete oranlarına sahip olduğunu açıkladığını ileri sürmektedir.
- Diğer teoriler hatalı serotonin nörotransmisyonunu varsayar çünkü serotoninle ilgili birkaç gözlem öne çıkmaktadır.
- Örneğin, migren başlangıcında trombosit serotonin konsantrasyonu düşer.
- Migren için etkili ve spesifik bir tedavi olan triptanlar, serebral damarların trigeminal sinir uçlarında öncelikle serotonin 5HT1B ve 5HT1D reseptör agonistleri olarak görev yapar.
- Muhtemelen vakaoaktif nöropeptitlerin salınmasını bloke ederek migreni rahatlatırlar.
- Biyokimyasal mekanizma ne olursa olsun, genetik bir anormallik, bazı bireyleri migrene yatkın hale getirir.
- Migren hastalarının yaklaşık % 70’inin hastalıkla yakın bir akrabası vardır ve ikizler üzerinde yapılan çalışmalar yüksek bir uyum göstermektedir. Migrenli bireyin akrabalarında migren riski% 50 veya daha fazladır ve bu risk atakların şiddeti ile artar. Hemiplejik migren durumunda, genetik temel iyi oluşturulmuştur.
Klinik
- Nöbet benzeri epizodik baş ağrısı
- Titreşimli, nabız gibi atan veya delme, çekiç ile vuruluyormuş gibi hissetme
- Çoğunlukla tek taraflı (hemicrania) (ağrının meydana geldiği taraf saldırıdan ataklara değişebilir)
- Frontotemporal ve retroorbital
- Sabahın erken saatlerinde başlayıp 3 güne kadar süren
- Vejetatif semptomlar, ör. Anoreksiya, bulantı ve kusma
- Işıktan çekinme ve gürültüden kaçınma
- Migren aurası
- Fokal geri dönen nörolojik semptomlar
- Baş ağrısından önce gelir veya eşlik eder
- Genellikle baş ağrısına kontralateraldir.
- Çoğu zaman fotopsi ile görsel bir aura olarak (sonraki titreşim skotomuyla görsel alanın merkezinden çevresine hareket eden zikzak çelengi)
- Ayrıca tek taraflı duyarlılık bozuklukları, parezi, afazi veya baş dönmesi
- Sonraki baş ağrısı olmadan migren aurasına migren sans migren denir
- Bir Prodrom olarak davranış değişiklikleri mümkündür
- Hipo veya hiperaktivite
- Depresyon
- Aşırı istek (özel yiyecekler için)
- Semptomlar genellikle hafif fiziksel aktivite ile kötüleşir (merdiven çıkma)
- Etkilenenlerin yarısı ayda bir atak geçirir, her on ayda bir ayda 4 veya daha fazla atağı olur.
Ayırıcı tanı
- Arteriyovenöz malformasyon
- Karotis diseksiyonu
- Kraniyal arterit
- Geçici iskemik atak
- Migren oftalmoplégique (migren ile ilişkili değildir)
- Subaraknoid kanama veya diğer serebral kanama
- Sinüs trombozu
- CADASIL (Subkortikal İnfarktlar ve Lökoensefalopati ile Serebral Otozomal Dominant Arteriopati Kısaltması).
| Form | Bölge | Yaş, cinsiyet | Zeitpunkt | Süre | Karakteristikleri | Provokasyon | Eşzamanlı semptomlar |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Aurasız migren | unilateral, temporal | Ergenlik, kadın > erkek | 4–72 saat. | Titreşimli, zonklayan, fiziksel aktivite ile yoğunlaşan | Alkol, stres, hafta sonu | Bulantı, kusma, fotofobi | |
Auralı migren | unilateral, temporal, frontal | Ergenlik, Kadın>Erkek | 4–72 saat. | Titreşimli, zonklayan, fiziksel aktivite ile yoğunlaşan | Alkol, stres, hafta sonu | Bozuk görme alanı, disestezi, baş dönmesi, bulantı, kusma | |
| Küme baş ağrısı | unilateral, retroorbital | > 30. yaş, 80 % erkek | Çoğunlukla geceleri. İlkbahar, sonbahar | 15–180 dk. | Dayanılmaz, batma, | Alkol, nitratlar | Pitoz, miyoz, likörleşme, rinore, motor ajitasyon |
| Gerilim baş ağrısı | bilateral diffus, frontal, paryetal | Kadın> Erkek | gün boyunca | 30 dakikadan 7 güne kadar | Donuk, baskıcı | Alkol | Uyku güçlüğü, dağınık baş dönmesi, fiziksel aktivite artışı yok |
| Ilaca bağlı sürekli baş ağrısı | diffüz, çoğunlukla bilateral | Yetişkinler, Kadın> Erkek (10 : 1) | sabahları | tüm gün | Donuk, baskıcı, batma, titreşen | Analjezik yoksunluğu | Gri ten, anemi, ergotizm, böbrek hasarı |
| Arteriitis temporalis | bitemporal, frontal | > 60. yaş | Gündüz ve gece | haftalar, aylar | küt, batan | çiğnemek | KÇH↑, ateş, lökositoz, eklem ağrısı, körlük |
| Trigeminal nevralji | unilateral, V2 > V3 | ileri yaşlarda, Kadınlar > Erkekler | gün boyunca | saniyeler | Şiddetle batma, yanma | Yemek, çiğnemek, dokunmak, yutmak | Kilo kaybı, konuşamama |
| idiyopatik yüz ağrısı | unilateral, yanak, bölge zor tespit edilir. | 30–60 yaş, Kadınlar> Erkekler | gün boyunca | Bütün gün, her gün | Donuk, yanıcı | yok | Hiperaljezi, allodini, disestezi, parestezi; Depresyon, anksiyete bozukluğu |
| IHS-kodu | Teşhis |
|---|---|
| 1 | Migren |
| 1.1 | Aurasız migren |
| 1.2 | Auralı migren |
| 1.2.1 | Migren baş ağrısı ile tipik aura |
| 1.2.2 | Migren için tipik olmayan baş ağrılı tipik aura |
| 1.2.3 | baş ağrısı olmayan tipik aura |
| 1.2.4 | Ailesel hemiplejik migrenler (kısa FHM) |
| 1.2.5 | Sporadik hemiplejik migren |
| 1.2.6 | Baziler migren |
| 1.3. | Genellikle migren öncüleri olan periyodik çocukluk sendromları |
| 1.3.1 | Periyodik kusma |
| 1.3.2 | Karın migreni |
| 1.3.3 | Çocukluk çağında iyi huylu paroksismal vertigo |
| 1.4 | Retina migreni |
| 1.5. | Migren komplikasyonları |
| 1.5.1 | Kronik migren |
| 1.5.2 | Status migrenosus |
| 1.5.3 | enfarktüssüz kalıcı aura |
| 1.5.4 | Migrenli enfarktüs |
| 1.5.5 | migren tetikli nöbet |
| 1.6 | Muhtemel migren |
| 1.6.1 | Aurasız olası migren |
| 1.6.2 | Aura ile olası migren |
| 1.6.3 | Muhtemel kronik migren |
Sınıflandırma
Auralı migren
- Daha önce klasik migren olarak adlandırılan auralı migren, migren hastalarının sadece yaklaşık % 15-20’unu etkiler. Korteks veya beyin fonksiyon bulunan pasif fokal serebral işlev bozukluklarının hemen hemen her semptomunu temsil edebilen aura, tipik olarak baş ağrısından önce olur veya eşlik eder.
- Baş ağrısının kendisi, aurasız migrendeki baş ağrısına benzer. Baş ağrısı, aura semptomlarının hafiflemesi sırasında veya hafifledikten sonraki 60 dakika içinde başlar ve migren benzeri veya migren benzeri olmayabilir. Buna ek olarak, migren aurası, genellikle auralı tipik migreni olan hastalarda, daha sonra baş ağrısı olmaksızın izole olarak ortaya çıkabilir.
- Auralar genellikle kademeli olarak, yani nörolojik fokal semptomlar genellikle 5-20 dakika içinde gelişir ve en fazla 60 dakika içinde kendiliğinden düzelir. Birden fazla fokal semptom ortaya çıkarsa, bunlar genellikle aynı anda değil, birbiri ardına, muhtemelen üst üste binerek ortaya çıkar.
- Şimdiye kadar en yaygın migren auraları görsel halüsinasyonlardır. Ancak bazen basit bir koku halüsinasyonundan oluşurlar. Genellikle görme alanının (skotoma), yanıp sönen zikzak çizgilerinin, parlak renklerin hilallerinin grileşmesinden oluşurlar, tübüler görüş veya nesnelerin bozulması (metamorfopsi).
- İkinci en yaygın aura belirtisi, genellikle kol ve/veya yüzün bazı kısımlarını (dudaklar, dil, damak, yanak) etkileyen tek taraflı duyusal bozukluklardır; gövde ve bacak genellikle serbest kalır. Baskın hemisfer etkilenmişse, (ifade edici) konuşma bozukluğu olabilir. Aura, özel duyulardan birindeki rahatsızlık yerine, bazen afaziye benzer dil bozukluğundan, duyusal yanlış algılama veya kişilik değişikliğinden oluşur.
- Çocuklarda, yetişkinlerde değil, tekrarlayan kolik veya bulantı ve kusmayla birlikte “döngüsel karın ağrısı” bir migren varyantı oluşturabilir, ancak teknik olarak bir aura oluşturmaz.
- Diğer nörolojik durumları temsil eden görsel auraların aksine, migren auraları çoğunlukla parıldama gibi pozitif fenomenlerin ve opak alanlar gibi negatif olanların eşzamanlı görünümünü içerir.
- Son olarak, duyusal auralar yerine, bazı migren hastaları yorgunluk, boyun tutulması, esneme, açlık ve susuzluk gibi uyarıcı somatik semptomlar yaşarlar. Bu hastalar sıklıkla, migrenlerinin başlangıcından saatler ila günler önce yaklaşan migrenlerini tahmin edebilir.
Aurasız migren
- Aurasız migren, migren hastalarının yaklaşık% 75’ini etkiler. Migrenin açık ara en sık görülen formudur. Çoğunlukla (ancak her zaman değil), ağrı tek taraflı olarak hissedilir veya tek taraflı olarak vurgulanır.
- Maksimum ağrı genellikle fronto-temporal ve orbitaldir, ancak oksipito-nukal ağrı da görülebilir. Ağrının yoğunluğu orta ila şiddetlidir. Zonklama, vurma veya nabız atma karakterinin yanı sıra rutin fiziksel aktivitelerle bağlantılı olarak ağrının artması özellikle dikkat çekicidir. Uyarı vermeden ortaya çıkan baş ağrıları başlangıçta zonkluyor ve ağırlıklı olarak bir şakak arkasında (temporal) veya bir gözün çevresinde veya arkasında (periorbital veya retro-orbital), ancak genellikle başın sadece bir tarafında (hemikraniyal) yer alıyor. Çoğu durumda, baş ağrısının tarafı saldırılar arasında ve arasında değişir.
- Saldırılar genellikle dönemsel olarak gerçekleşir ve 4 ila 72 saat sürer. Sık görülen ataklar, TTH’yi taklit eden donuk, simetrik ve sürekli bir ağrıya – kronik günlük baş ağrısına – dönüşebilir. Hastalar ve nörologlar için, migreni TTH’den açıkça ayıran şey, duyusal hipersensitivite (fotofobi ve fonofobi), otonomik disfonksiyon (bulantı ve kusma) ve sakatlık dahil migrenin baş ağrısı olmayan semptomlarıdır. Genel anlamda, migren hastalarında tipik olarak mide bulantısının eşlik ettiği orta derecede şiddetli baş ağrıları vardır ve ağrılı bir atak sırasında karanlık, sessiz yerlere çekilirler.
Eşlik eden semptomlar
Baş ağrısına her zaman
- bulantı, kusma,
- ışığa, gürültüye ve kokuya aşırı duyarlılık gibi diğer semptomlar ve
- isteğe bağlı olarak dinlenme ihtiyacı,
- uyuşukluk, konsantrasyon bozuklukları,
- sıvı tutma, poliüri,
- kabızlık,
- titreme, terleme,
- göz kızarıklığı, göz yaşarması veya burun tıkanıklığı gibi farklı derecelerde ortaya çıkabilen çok sayıda başka şikayet eşlik eder.
Merkezi duyarlılığın bir ifadesi olarak, migren atağı sırasında allodini gelişebilir, böylece baş bölgesine dokunmak veya saç taramak ağrılı olarak deneyimlenir. Baş ağrısının süresi birkaç saat ile üç gün arasında değişir.
Ancak bazı hastalarda migren atağı baş ağrısının azalmasıyla sona ermez, çünkü bitkinlik, yorgunluk veya geri çekilme isteği genellikle saatlerce süren bir çürüme evresinde hala devam eder.
- Migren atakları sırasında, hastalarda genellikle depresyon, nöbetler ve diğer nörolojik rahatsızlıkları taklit edebilen disfori ve dikkatsizlik vardır. Çoğu hasta bir atak sırasında geri çekilir, ancak bazıları ateşli bir şekilde aktif hale gelir. Birçoğu büyük miktarlarda su içme veya belirli yiyecekleri veya tatlıları, özellikle de çikolatayı özleme eğilimindedir. Çocuklar genellikle kafası karışır ve aşırı aktif hale gelir. Bir saldırıdan sonra, özellikle uykuyla, hatta coşkuyla sona erdiğinde ortadan kalkar.
- TTH ile başka bir zıtlık noktası, migren ataklarının tipik olarak öğleden sonra yerine sabahın erken saatlerinde başlamasıdır. Aslında, genellikle uyanmadan önceki birkaç saat içinde baskın olan hızlı göz hareketi (REM) uykusu sırasında başlarlar. Bazen migrenler sadece uyku sırasında başlar – nörologlar “gece migrenleri” terimini kullanırlar, ancak bu terim artık IHS sınıflandırmasına dahil edilmemiştir.
- Bir migren atağının ne zaman başladığını, doğal olarak meydana geldiğinin veya ilaçların neden olduğu uyku, karakteristik olarak onu iyileştirir. Kadınlarda migren genellikle ilk olarak menarşta gelişir, adet öncesi olarak tekrar eder ve bazı oral kontraseptifler tarafından şiddetlenir.
- Migrenli kadınların çoğu, ataklarının büyük olasılıkla adetlerinin hemen öncesinde veya başında meydana geldiğini ve bunların yaklaşık% 10’unun yalnızca bu zamanda migren geçirdiğini bildirmiştir.
- Hamilelik sırasında, migrenli kadınların yaklaşık% 70’i dramatik bir rahatlama yaşar, ancak genellikle sadece ikinci veya üçüncü trimesterde. Ancak hamileliğin de olumsuz etkileri olabilir. Migrenli kadınların yaklaşık % 10’u ilk atağını hamilelik sırasında yaşar. Ayrıca migrenli hamile kadınların % 10 ila % 20’si normalden daha sık veya daha şiddetli ataklar geçirir. Bununla birlikte, migren tarafından kuşatılmış hamile kadınların düşük yapma, eklampsi veya fetal malformasyonlara yakalanma olasılığı migrensiz olanlardan daha fazla değildir. Bununla birlikte, hamile bir kadındaki yeni baş ağrılarının özellikleri, baş ağrısının ikincil nedenlerini dışlayacak kadar spesifik olmayabilir ve acil değerlendirme gereklidir.
- Ek olarak, doğum sonrası baş ağrıları bir migren nüksünü temsil etse de, bunun yerine kortikal ven trombozu, epidural anestezi komplikasyonu veya hipofiz enfarktüsü gibi daha ciddi durumları temsil edebilir. Menopoz sonrası kadınlar genellikle migren sıklığında ve şiddetinde iyileşmenin tadını çıkarır.
- Migrenin bir diğer önemli özelliği, hassas kişilerde, dini bayramlarda öğün atlamak veya oruç tutmak, çok az veya aşırı uyku, adet kanaması, psikolojik veya mesleki stres, aşırı efor, kafa gibi belirli faktörler veyatravma ve alkollü içecekler “tetikleyiciler” tarafından tetiklenebilmesidir.Alkol aynı zamanda küme baş ağrılarını da tetikleyebilir; Kırmızı şarap ve brendi, en az olasılıkla votka ve beyaz şarapla birlikte, bir saldırıyı tetikleme olasılığı en yüksek olan alkollü içeceklerdir.
- Birçok hastanın üzüntüsüne göre, migren atakları genellikle hafta sonları ve tatilin başlangıcı ile aynı zamana denk gelir. Bu tatillerle ilişkili faktörlerin çoğu muhtemelen bu paradoksa katkıda bulunur: işle ilgili stresten uzaklaşma, boş zaman dönemleriyle ilişkili endişeler, çok az uyku, normalden geç uyuma (REM dönemlerini uzatır ve geleneksel sabah kahvesine izin vermez) ve tipik olarak şarap ve monosodyum glutamat (MSG) ile baharatlanmış yiyecekleri içeren lüks yemekler.
Aurasız migren kritlerleri
Aşağıdaki kriterleri karşılayan en az beş saldırı
- Baş ağrısı süresi: 4-72 saat (çocuklarda 2-72 saat)
- Aşağıdaki kriterlerden en az ikisi
- Ağrı lokalizasyonu tek taraflı
- Ağrı kalitesi zonklama/çarpma
- Ağrı yoğunluğu orta ila şiddetli
- Hafif veya orta derecede fiziksel aktivite ağrıyı artırır veya kaçınılır
- Aşağıdaki kriterlerden en az biri
- Mide bulantısı ve/veya kusma
- Foto ve fonofobi
- Başka bir ICHD-3 tanısı ile daha iyi açıklanamaz
Psikiyatrik Komorbidite
- Eski görüşlerin aksine, migren sadece üst gelir grubundaki bireylerle sınırlı değildir veya katı, mükemmeliyetçi ve rekabetçi kişiler arasında daha yaygın değildir. Nörologlar, “migren kişiliğini” modası geçmiş bir kavram olarak görüyorlar.
- Depresyon güçlü bir şekilde migren ile birlikte görülür ve faktörler karşılıklı etkileşir. Majör depresyon migren riskini artırır, ancak diğer şiddetli baş ağrılarını artırmaz. Benzer şekilde, diğer baş ağrısı bozukluklarından farklı olarak migren, majör depresyon riskini dört kata kadar artırır. Migren hastalarının ayrıca yaygın anksiyete bozukluğu, panik bozukluğu ve bipolar bozukluk teşhisini taşıma olasılığı daha yüksektir.
- Çalışmalar, eşlik eden depresyonun migren sıklığı veya yetersizliği üzerindeki etkisine göre farklılık göstermektedir. Kadınlarla sınırlı gibi görünen bir etkide, olumsuz yaşam olayları baş ağrısı sıklığını artırmaktadır. Nedensel ilişki ne olursa olsun, nörologlar ve psikiyatristler migren baş ağrısı olan hastalarda duygudurum bozukluklarına çok dikkat etmelidir.
- Büyük bir çalışma, migren hastalarının yaşam boyu intihara meyilli popülasyon oranlarının arttığını gösterdi. Eşlik eden migren baş ağrısı ve fibromiyalji, başka bir kronik ağrı sendromu olan hasta alt grubunda, intihar düşüncesi oranları neredeyse % 60 ve intihar girişimi oranlar ı% 15-20 idi.
- Migren ve komorbid depresyonu olan hastalar için tedavi, düzenli bir programda yeterli uyku almak, orta derecede egzersiz yapmak, alkol ve uyuşturucudan kaçınmak ve bir “baş ağrısı günlüğü” tutmak gibi basit davranışsal tavsiyelerle başlamalıdır.
- İlaca ek olarak CBT ve biofeedback yardımcı olabilir. TCA’lar, depresyon ile birlikte görülen migren tedavisinde etkilidir ve eşlik eden depresyon ile birlikte veya tek başına migren tedavisinde seçici serotonin veya norepinefrin yeniden alım inhibitörlerinden (SSRI’lar veya SNRI’ler) daha etkilidir.
- Bununla birlikte, bir “triptan” veya dihidroergotamin (DHE) gibi popüler antimigren serotonin (5-hidroksitriptamin [5HT]) agonistlerinden biriyle eşzamanlı olarak uygulandığında, SSRI’lar ve SNRI’ler, serotonin sendromu üretme konusunda düşük ancak sıklıkla bahsedilen risk taşır.
- Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı-5 (DSM-5) baş ağrısını tanısal değiştirici olarak yerleştirir. Örneğin, şiddetli baş ağrılarının tetiklediği depresyonu olan bir hastaya, Başka Bir Tıbbi Durumdan Kaynaklanan Depresif Bozukluk teşhisi konulacaktır. Bununla birlikte, depresyon ve migren yüksek oranda eşlik ettiğinden, nörologlar ve psikiyatristlerin bu nedensel ilişkiyi kanıtlamaları genellikle zordur. Hastalar opioidler veya başka somut faydalar elde etmek için migren raporları uydururlarsa, tanı Kendine Dayatılan Yapay Bozukluk veya temaruz olacaktır.
Migrenin Diğer Alt Tipleri
- Çocukluk çağı migreni, “küçük yetişkinler” deki migren değildir. Yetişkinlerdeki migren ile karşılaştırıldığında, migrenli çocukların daha şiddetli ancak daha kısa (sıklıkla 2 saatten az) ve tek taraflı olma olasılığı daha düşük (vakaların sadece üçte biri) bir baş ağrısı vardır.
- Bununla birlikte, yetişkinlerdeki migrende olduğu gibi, baş ağrısı olmayan bileşenler baş ağrısını gölgeleyebilir. Örneğin, çocukluk çağı migreni genellikle kafa karışıklığı, tutarsızlık veya ajitasyon dönemleri üretir. Ayrıca, sık sık çocukları bulantı ve kusma ile aciz bırakır. Bu tür atakları olan çocuklara bakan doktorlar, nadir de olsa tanıya alternatif olarak mitokondriyal ensefalopatiyi düşünebilirler.
- Pediatrik nörologlar, baş ağrısı olan bir çocukta geçici hemiparezi ayırıcı tanısında mitokondriyal ensefalopatinin yanı sıra hemiplejik migreni (daha sonra görülecektir) dikkate alır. Çocuklar özellikle migren varyantlarına duyarlıdır. Baziler tip migrende, baş ağrısına ataksi, vertigo, dizartri veya diplopi eşlik eder veya hatta gölgede kalır – baziler arter dağılımındaki beyin disfonksiyonunu yansıtan semptomlar (serebellum, beyin sapı ve posterior serebrum.
- Ek olarak, baziler migren temporal lobları bozduğunda, hem çocuklar hem de yetişkinler, geçici global amneziyi anımsatan geçici genel hafıza bozukluğu yaşayabilir.
- Çocuklarda ayrıca siklik kusma ve tekrarlayan benign paroksismal pozisyonel vertigo gibi sendromlar olabilir ve bu da migren baş ağrılarının teşhisini yıllarca önleyebilir. Diğer bir varyant olan hemiplejik migren, genellikle hemiparestezi, afazi veya diğer kortikal semptomların eşlik ettiği çeşitli derecelerde hemiparezi ile tanımlanır.
- Tüm bu semptomlar genellikle tipik bir migren baş ağrısından önce gelir veya ortaya çıkar, ancak herhangi bir baş ağrısı veya diğer migren semptomları olmadan da gelişebilir. Bu nedenle, geçici hemiparezi olan bir hastayı değerlendirirken, hekim hemiplejik migreni geçici iskemik ataklar (TIA’lar), inme, postiktal (Todd’s) hemiparezi ve konversiyon bozukluğu ile birlikte düşünebilir.
- Ailesel hemiplejik migrende (FHM-1), hastalar baş ağrısı öncesinde veya sırasında geçici hemiparezi geliştirir. Bu migren varyantı, 19. kromozomdaki genetik bir anormallik tarafından otozomal dominant bir modelde iletilir. Temel mekanizma bir kalsiyum kanalı anormalliğidir – bir “kanalopati”.
- Diğer kanalopatiler arasında miyotonik distrofi (bkz. Bölüm 6), spinoserebellar ataksi tip 6 (ayrıca kromozom 19’da bir mutasyonla iletilir) ve epilepsi çeşitleri bulunur. İnme bazen migreni zorlaştırır. Auralı migren varyantları arasında inme için en güçlü risk faktörüdür. Hem sigara içen hem de oral kontraseptif kullanan kadın migren hastaları özellikle inme riski altındadır.
Migren Benzeri Durumlar
Gıdaya Bağlı Baş Ağrıları
- Nörologlar, hem spesifik olmayan baş ağrısının nedeni hem de migren tetikleyicisi olarak belirli yiyecek ve ilaçlara bakarlar. Bununla birlikte, alkol dışında, yiyeceğin rolü aşırı vurgulanmıştır. Hastaların sadece % 15’inde migren veya diğer baş ağrısını hızlandırır.
- Baş ağrısını tetikleyen en açık iki gıda örneği, rahatsız edici ajanın MSG olduğu Çin restoranı sendromunda ve birçok işlenmiş ette kullanılan nitritlerin rahatsız edici ajan olduğu sosisli sandviç baş ağrısında ortaya çıkar.
- Farklı bir durum, farinkse temas eden herhangi bir çok soğuk yiyeceğin, genellikle migren özelliklerine sahip olmasa da baş ağrısını tetiklediği dondurma baş ağrısıdır. Bazı insanlar – ama genel olarak tahmin edilenden daha az – olgunlaştırılmış peynir gibi tiramin içeren veya çikolata gibi feniletilamin içeren yiyecekleri yedikten sonra migren benzeri baş ağrıları geliştirir.
- Bazı kişilerde çikolatanın atakları tetikleme eğilimi göz önüne alındığında, migren hastalarının çoğunun ataktan önce çikolata istemesi ironiktir.
- Yine de, migren hastaları muhtemelen “Dört ‘C” den kaçınmalıdır: çikolata, peynir, Çin yemeği ve alkol (C3H5OH).
- Öte yandan, alışılmış sabah kahvesini özleyen kişiler tipik olarak, genellikle anksiyete ve depresyonun eşlik ettiği orta ila şiddetli baş ağrısından oluşan kafein yoksunluğu sendromunu geliştirir. Bu sendrom neredeyse kahve yoksunluğu ile eşanlamlı olsa da, diğer kafein içeren içeceklerin veya kafein içeren ilaçların kesilmesi onu hızlandırabilir.
- Burada bir ikilem yatıyor: ani kafein çekilmesi yoksunluk sendromuna neden olabilir, ancak aşırı kafein sinirlilik, çarpıntı ve mide asiditesine yol açar. Ayrıca aşırı kafein, migreni kronik günlük baş ağrısına dönüştürmek için bir risk faktörüdür.
İlaca Bağlı Baş Ağrıları
- Benzer şekilde, nörologlar her iki rolü de oynayarak belirli ilaçlara bakarlar.
- Nitrogliserin veya izosorbit (Isordil) gibi antianjinal ilaçlar, belki de serebral ve kardiyak arterleri genişleten nitritler içerdiğinden baş ağrısına neden olur.
- Serebrovasküler aterosklerozu olan yaşlı hastalar özellikle savunmasızdır. Merakla, nifedipin (Procardia) gibi bazı kalsiyum kanal blokerleri baş ağrılarını tetiklerken, verapamil (Calan) gibi diğerleri ise onları önleyebilir.
- Psikiyatrist için, genellikle serebral kanama ile komplike olan en kötü şöhretli iyatrojenik baş ağrısı, monoamin oksidaz inhibitörü (MAOI) antidepresanların diğer ilaçlar veya yiyeceklerle etkileşimi ile üretilir.
Teşhis
Migren ve diğer birincil ve akut olmayan tehdit edici ikincil baş ağrıları olan çok sayıda hasta göz önüne alındığında, potansiyel olarak tehdit edici baş ağrısı nedenlerini hızlı ve yeterli bir şekilde açıklığa kavuşturmak ve bunları özel olarak tedavi etmek önemlidir.
Dikkatlice alınmış bir tıbbi öykünün doğru tanı koymanın temel ön koşulu olduğu kuralı özellikle baş ağrısı ve migren için geçerlidir. Başlıca semptomu baş ağrısı olan hastaların yaklaşık yüzde 95’inde, yalnızca öykü yardımıyla tanısal bir atama yapılabilir. Potansiyel olarak tehdit edici baş ağrılarını belirlemeye yönelik bir algoritma Kutu 1’de gösterilmektedir.
Algoritma: Başağrısının potansiyel olarak tehdit edici nedenleri
- Hasta <5 yaşında mı yoksa >50 yaşında mı?
- Baş ağrısı yeni mi başladı (<6 ay)?
- Baş ağrısı son derece akut bir şekilde mi başladı veya son derece şiddetli miydi?
- Baş ağrısı ilk olarak fiziksel efor sırasında mı yoksa sonrasında mı ortaya çıktı?
- Baş ağrısı, ekzantem veya sabah bulantısı gibi atipik veya izole semptomlarla ilişkili mi/ilişkili miydi?
- kafa travması, enfeksiyon, yüksek ateş, belirgin kan basıncı yüksekliği?
- epileptik nöbet ve bilinç kaybı?
- Felç, duyusal, görsel veya denge bozuklukları veya şiddetli baş dönmesi gibi nörolojik eksiklikler?
- Kısa süreli hafıza veya oryantasyon bozuklukları gibi psikolojik değişiklikler?
Migren tanısı öykü ve klinik nörolojik muayene temelinde konur ve “rutin” ek teşhisler gerektirmez. Bazı hastalarda altta yatan bir durumu dışlamak için kraniyal BT veya MRI taraması gerekebilir.
Ancak, internal karotis veya vertrebral arterlerin diseksiyonuna bağlı hemiplejik baş ağrısı, idiyopatik intrakraniyal hipertansiyon (“psödotümör serebri”) veya temporal arteritte görme bozukluklarının eşlik ettiği baş ağrısı ve sinüs ven trombozuna bağlı baş ağrısı gibi bir dizi migren benzeri baş ağrısı nedeninin rutin BT veya MRG incelemesinden kaçabileceği de unutulmamalıdır. Tipik migrende, daha ileri tanısal testler genellikle gerekli değildir.
Günlük yaşamda migrenin en önemli ayırıcı tanısı gerilim tipi baş ağrısıdır. Özellikle hastalar belirgin boyun ağrısı veya boyun kas gerginliği, iki taraflı baş ağrısı veya bulantı ve kusmanın inkârını tarif ettiklerinde, migren varken gerilim tipi baş ağrısı olarak yanlış tanı koyma riski vardır. Gerilim tipi baş ağrısı gibi görünen ancak analjeziklere ve non-steroid anti-inflamatuar ilaçlara yeterli yanıt vermeyen tekrarlayan baş ağrısı da migren açısından değerlendirilmelidir.
Gerilim tipi baş ağrısı – ICHD-3 tanı kriterleri
Aşağıdaki kriterleri karşılayan en az on Başağrısı epizodu
- Baş ağrısı 30 dakika ile yedi gün arasında
- Aşağıdaki kriterlerden en az ikisi
- Ağrı kalitesinde bastırma-çekme
- Ağrı yoğunluğu hafif ila orta
- Lokalizasyon: iki taraflı
- Fiziksel aktivite ile kötüleşmez
- Aşağıdaki kriterlerin her ikisi de
- Kusma yok, (orta derecede) bulantı yok
- Epizodik gerilim tipi baş ağrısında foto veya fonofobi Kronik gerilim tipi baş ağrısında foto veya fonofobi veya hafif bulantı
- Başka bir ICHD-3 tanısı ile daha iyi açıklanamaz
Migren ve gerilim tipi baş ağrısı arasındaki ayırıcı tanı, baş ağrılarının bir ucunda eşlik eden herhangi bir semptom olmaksızın rahatsız edici olmayan ağrı ve diğer ucunda eşlik eden semptomların belirgin olduğu en şiddetli migren ataklarının bulunduğu bir süreklilik boyunca ortaya çıkması nedeniyle karmaşık hale gelebilir. Migren ve gerilim tipi baş ağrısı arasındaki net ayrımın bulanıklaşması, Uluslararası Baş Ağrısı Derneği’nin sınıflandırmasına da yansımıştır: “Aurasız migren” ve “auralı migren” kesin tanılarına ek olarak, tanı kriterlerinden birinin yerine getirilmediği “olası migren” tanısı da buna dahildir. Tam tersi, kesin bir baş ağrısının yanı sıra olası bir gerilim tipi baş ağrısı da vardır. Tanısal bir baş ağrısı günlüğü, daha iyi sınıflandırma için paha biçilmez bir araçtır. Gerilim tipi baş ağrısının yanlış teşhis edilmesi, migren benzeri baş ağrıları olan hastalar için potansiyel olarak etkili migrene özgü tedavilerin ihmal edilmesi sonucunu doğurmaktadır.
Migrenin bir diğer önemli ayırıcı tanısı da hastaların çoğunda migren zemininde gelişen ilaç kullanımına bağlı baş ağrısıdır.
Aşırı ilaç kullanımına bağlı baş ağrısı
- Ayda ≥15 gün baş ağrısı
- 3 aydan uzun süre düzenli kullanım
- ≥15 gün/ay: Non-opioid analjezikler (monopreparasyonlar)
- ≥10 gün/ay: karışık analjezikler, ergotaminler, triptanlar, opioidler veya farklı madde sınıflarının kombinasyonu
- Komplike olmayan migrenlerde tipik tıbbi öykü ve normal nörolojik muayene
- Muhtemelen spesifik olmayan EEG değişikliği
- Gerekirse, semptomatik (ikincil) baş ağrılarını dışlayacak yöntemler (CCT, MRI).
Modüle edici faktörler ve tetikleyici faktörler
Prensip olarak, migren atağı herkeste kendini gösterebilir. Tekrarlayan ataklar genetik yatkınlık, modüle edici faktörler ve tetikleyici faktörlerle ilişkilidir. Modüle edici faktörler endojen ve eksojen olabilir. Endojen faktörler arasında kadın cinsiyet hormonları en önemlileridir. Migren riski adet kanamasından önceki iki günde ve adet kanaması sırasında önemli ölçüde artar. Menstrüasyonun başlamasından önce östrojen seviyelerindeki fizyolojik düşüşün buna neden olduğu varsayılmaktadır.
Migren ve kadın cinsiyet hormonları arasındaki bağlantılar
- Kadınlarda daha yüksek migren prevalansı
- Menarş döneminde migren atağının ilk belirtisi
- Menstrüasyon ve migren arasındaki ilişki (menstrüel migren)
- Oral kontraseptiflerin değişken etkisi
- Çoğunlukla hamileliğin olumlu etkisi
- Menopoz sonrası migren sıklığında azalma
Ekzojen faktörler arasında meteorolojik etkilerden özellikle sıkça bahsedilmektedir, ancak kontrollü çalışmalarda hava durumunun migren üzerindeki etkilerinin küçük olduğu, büyük bireysel farklılıklar gösterdiği ve sadece olumsuz değil aynı zamanda olumlu da olabileceği dikkate alınmalıdır.
Dar anlamda tetikleyici faktörler, tanım gereği, yakın zamansal ilişki içinde maruz kalma veya “geri çekilme” yoluyla bir atağa yol açar. Literatürde bahsedilen potansiyel migren tetikleyicilerinin listesi çok geniştir ve hastaların yeterli şekilde hareket etmesine izin vermez. Yeterli sıvı alımı, düzenli öğünler, uyku ve stres gibi yaşam tarzı konuları da etkilenebildikleri için belirleyici öneme sahiptir. Gıda ve uyarıcılar arasında, alkol tüketimi ve kafein yoksunluğu baş ağrısı tetikleyicileri olarak en iyi şekilde belgelenmiştir. Şüphe durumunda diğer intoleranslar eleştirel bir şekilde incelenmelidir.
Hiçbir tetikleyici faktör tüm migren hastalarında bir atağı mutlaka tetiklemez. Tek tek hastalarda bile, belirli bir tetikleyici faktörün etkisi önemli ölçüde değişebilir. Tetikleyici faktörleri tespit etmenin en güvenilir yöntemi, elektronik bir günlüğe kaydedilen ileriye dönük verilerin bireysel istatistiksel analizidir.
Saldırı frekansı
Saldırıların sıklığı oldukça değişkendir. Bazı hastalar yılda sadece birkaç atak geçirirken, diğerleri ayda birkaç atak geçirir. Baş ağrısı en az üç ay boyunca ayda 14 günden fazla ortaya çıkıyorsa ve en az sekiz gün migren benzeri ise, genellikle analjeziklerin veya triptanların aşırı kullanımı ile ilişkili olan kronik migren olarak tanımlanır.
Öncül belirtiler
Hastaların yüzde 60 kadarı migren atağından önceki saatler veya günlerde migren atağının başlangıcını haber veren öncü belirtiler yaşar. Çoğu zaman bunlar, iç huzursuzluk, dürtü, artan sinirlilik, yorgunluk, esneme, halsizlik, konsantrasyon eksikliği, depresif ruh hali, boyun kaslarında gerginlik veya açlık iştahı gibi psikovejetatif işlev bozukluklarıdır.
Tedavi
Migren tedavisinde, hem tıbbi hem de farmakolojik olmayan önlemlerin mevcut olduğu akut atak tedavisi ile profilaksi arasında temel bir ayrım yapılır.
Hastaları hastalıkları ve tedavileri hakkında bilgilendirmek ve onlara ayrıntılı tavsiyelerde bulunmak vazgeçilmezdir. Bu aynı zamanda yaklaşan bir saldırının erken teşhisini ve öncü ve tetikleyicilerin belirlenmesini de içerir. Terapi bireyselleştirilmeli ve hastanın özel ihtiyaçlarını karşılamalıdır. Son olarak, sinerji etkilerinden yararlanmak için komorbiditeler kaydedilmeli ve kontrendikasyonlar buna göre dikkate alınmalıdır. Düzenli kontroller çok önemlidir.
Tetikleyicileri belirlemeye çalışırken, nörologlar genellikle hastaların belirli günlerle olan ilişkileri not etmek ve alkol tüketimi, öğünler, adet kanamaları ve stresli dönemler gibi olası tetikleyicileri not etmek için bir baş ağrısı günlüğü oluşturmasını önerir.
Migren hastaları, bu işlevleri yerine getirmelerine ve doktorları ile bilgileri gözden geçirmelerine olanak tanıyan çeşitli bilgisayar ve akıllı telefon uygulamalarını indirebilirler. Migren hastaları tetikleyicileri önleyemezlerse, en azından atakları önceden tahmin etmelidirler.
Akut Tedavi
Tıbbi olmayan destekleyici önlemler arasında uyaran kalkanı (örneğin sessiz, karanlık bir odaya çekilme), uyku (mümkünse), kriyojel yastık uygulaması veya alına ve/veya boyuna soğuk kompres uygulaması yer alır; bireysel durumlarda bir fincan kahve veya çay da yardımcı olabilir.
İlaçla tedavinin amacı iki saat içinde normal aktiviteye dönmektir. Akut tedavi için tıbbi tavsiyeler, hastanın önceki deneyimlerinin kesin bir analizini gerektirir. Tedavi en uygun zamanda, genellikle hasta bir migren atağının gelişmekte olduğunu fark eder etmez verilmelidir. Doz yeterince yüksek olmalı ve uygulama yolu bireyin ihtiyaçlarına uygun olmalıdır. Yavaş gelişen ataklar için ağızdan ilaç tedavisi tercih edilir. Şiddetli baş ağrısının hızla geliştiği veya hastaların gece uykularından uyandırıldığı ataklar için, örneğin bir burun spreyi kullanımı daha uygun olabilir.
Hafif ve orta şiddetteki baş ağrısı atakları öncelikle analjezikler veya non-steroid anti-inflamatuar ilaçlarla (NSAİR) tedavi edilir.
- basamak ilaçlar asetilsalisilik asit, ibuprofen ve diklofenaktır.
- basamak ilaçlar naproksen, metamizol ve parasetamol,
- basamak ilaçlar ise örneğin mefenamik asittir.
Ara sıra meydana gelen hafif atakların akut tedavisi için basit analjezikler, NSAID’ler ve diğer reçetesiz ilaçlar yeterli olabilir. Opioidler baş ağrılarını bastırabilse de, nörologlar bunların uyuşturucu arama davranışına yol açması konusunda ihtiyatlı davranmışlardır. Opioid tedavisi alan hastaların çoğunda acil servis ziyaretleri ve hastaneye yatışlar azalır, ancak baş ağrıları ve sakatlıkları devam eder.
| Etken madde | Dozu | Galenik |
| Asetilsalisilik asit | 1.000 mg | Efervesan tablet, Tablet |
| İbuprofen | 400-800 mg | Tablet, şurup |
| Diklofenak | 50-100 mg | Tablet, fitil |
| Naproksen | 500-750 mg | Tablet, şurup |
| Metamizol | 1,000 mg | Tablet, damla |
| Parasetamol | 1.000 mg | Tablet, şurup, fitil |
| Mefenamik asit | 500-1.000 mg | Tablet |
Prensip olarak, migrenin akut tedavisi için kullanılan tüm ilaçlar, aşırı ilaç kullanımına bağlı baş ağrısı riski taşır. Bu nedenle, atakları kontrol altına almak için ilacın ayda on günden daha az alındığından emin olmak önemlidir.
Yukarıda sıralanan önlemlerle yeterli atak kontrolü sağlanamıyorsa veya etkinliğinin olmadığı zaten biliniyorsa triptanlar kullanılır. Triptanlar analjezik değil, serotonin 1B ve 1D reseptörlerinde seçici agonistlerdir (5-HT1B/1D agonistleri). Şu triptanlar mevcuttur:
- Eletriptan,
- Frovatriptan (Frova)
- naratriptan (Amerge),
- sumatriptan (Imitrex),
- zolmitriptan (Zomig),
- Naratriptan ve rizatriptan (Maxalt) da onaylanmıştır.
Triptanlar ayrıca migren atağının seyrinde mümkün olduğunca erken kullanılmalıdır.
| Etken madde | Dozu | Galenik |
| Eletriptan | 20 ve 40mg | Tablet |
| Frovatriptan | 2,5 mg, 25 mg, 6mg | Tablet (2,5 mg), Fitil 25 mg, Enjeksiyon (s.c.) 6mg |
| Sumatriptan | 50-100 mg | Tablet, fitil |
| Zolmitriptan | 2,5 mg, 5 mg | Eriyen tablet, Burun spreyi |
| Naratriptan | 2.5 mg | Tablet |
| Rizatriptan | 10 mg | Eriyen tablet |
Nispeten sık gözlenen bir olgu, başlangıçta başarıyla tedavi edilen bir atağın 24 saat içinde tekrarlamasıdır. Olası tedavi stratejileri arasında daha uzun yarılanma ömrüne sahip bir triptana geçiş, naproksen gibi daha uzun yarılanma ömrüne sahip bir NSAİİ’nin ek olarak uygulanması veya – kümülatif sınırlar dikkate alınarak – ek bir triptan dozu yer almaktadır.
Hastalar triptanların olası yan etkileri (özellikle yorgunluk veya boyun, baş veya göğüste sıcaklık, gerginlik veya basınç hissi) hakkında bilgilendirilmelidir. Kontrendikasyonlar (koroner arter hastalığı, açıklanamayan göğüs ağrısı, inme, arteriyel tıkayıcı hastalık, Raynaud hastalığı, kontrolsüz arteriyel hipertansiyon ve kümelenmiş vasküler risk faktörleri) not edilmelidir.
Bulantı ve kusma NSAİİ’lere veya triptanlara yeterli yanıt vermezse, antiemetikler de reçete edilebilir. Metoklopramid ve domperidon etkisiz kalırsa, migrende kullanım için lisanslı olmamasına rağmen ondansetron kullanılabilir.
Uzun süren ataklar veya status migraenosus genellikle 6 mg sumatriptan subkutan, 1 g asetilsalisilik asit, 1-2,5 g metamizol veya infüzyon yoluyla NSAID’leri içerebilen ve muhtemelen bir antiemetik ile kombine edilen parenteral ilaç tedavisini gerektirir.
- Orta ila şiddetli migren için hızla etkilidirler ve bazıları enjeksiyon, dil altı hapı ve burun spreyleri olarak mevcuttur. Çeşitli formlar, hastaların ilaçlarını, toplum içinde veya mide bulantısı ile kuşatılmış olsa bile, gecikmeden uygulamalarına olanak tanır.
- Menstrüasyonla ilgili veya adet ile ilgili migreni olan kadınlar, adetlerin başlamasından önceki birkaç gün boyunca triptan veya NSAID alarak atakları bastırabilir veya baş ağrılarının marily vazokonstriktörlerin ortaya çıktığı döngü günlerinde de hızla etkilidir. Onlarca yıl önce yaygın olarak kullanılmasına rağmen, triptanlar büyük ölçüde onların yerini almıştır. Vazokonstriktörlerin aşırı kullanımı, koroner arterlerde, parmaklarda ve başka yerlerde kalıcı, aşırı vazokonstriksiyona (ergotizm) yol açabilir.
- Başka bir uyarıda, vazokonstriktörler düşükleri hızlandırabileceğinden veya fetal malformasyonlara neden olabileceğinden, ergotamin ve dihidroergotamin, triptanların aksine, hamile kadınlarda tartışmasız bir şekilde kontrendikedir.
- Son olarak, halihazırda bir SSRI veya SNRI ile tedavi gören hastalara bir triptan veya vazokonstriktör uygulanması, potansiyel olarak serotonin sendromuna neden olma riski taşır. Bu migren ilaçlarının çoğu, TTH tedavisinde kullanılanlarla aynı endişe verici yan etkiye sahiptir. Sık kullanımları – haftada iki ila üç kez – iyileşmeye değil, kronik günlük baş ağrısına neden olabilir.
- Bulantı ve kusma sadece migren semptomlarını oluşturmakla kalmaz, aynı zamanda DHE veya başka bir antimigren ilacının yan etkileri de olabilir. Nedeni veya ciddiyeti ne olursa olsun mide bulantısı ve kusma, ağızdan alınan ilaçların mide emilimini engeller. Bu nedenle birçok migren hastası, metoklopramid (Reglan) gibi parenteral olarak uygulanan bir antiemetik gerektirir.
UYARI: dopamin reseptör bloke edici antiemetikler, dopamin reseptör bloke eden antipsikotiklerin neden olduğu distonik reaksiyonlara neden olabilir. Bu nedenle, nörologlar genellikle bu antiemetiklerle birlikte profilaktik olarak difenhidramin (Benadryl) uygularlar.
- 3 günden fazla süren migren atakları (status migrainosus) genellikle secde pozisyonunda, uzun süreli ağrılı sıkıntı ve dehidrasyona neden olur. Bu tür uzun süreli, refrakter hastalıktan muzdarip hastalar büyük ölçüde parenteral ilaçlardan, intravenöz sıvılardan, antiemetiklerden (metoklopramid, domperidon) ve sessiz, karanlık bir sığınaktan yararlanır. Başarılı tedavi genellikle baş ağrısını hafifletmek ve eşlik eden bulantı ve kusmayı hafifletmek için ilaçlar gerektirir.
- Nörologlar sıklıkla migrenozus statüsündeki hastaları hastaneye yatırmalıdır.
- Reçetesiz satılan ilaçlardan, opioidlerden ve hatta aşırı geleneksel antimigren ilaçlarından tıbbi olarak denetlenen çekilme de hastaneye yatmayı gerektirebilir.
Bununla birlikte, nörologlar, vazoaktif veya serotoninerjik ilaçlar, hamile veya yaşlı hastalar gibi çok fazla risk taşıdığında, bunları genellikle sınırlı, kontrollü dozlarda reçete eder.
- Migren tedavisi için gevşeme teknikleri yardımcı olabilir. Buna karşılık, bilimsel çalışmalar hipnoz, akupunktur, deri altı elektriksel uyarı veya omurga manipülasyonunun faydalarını belgelememiştir.
- Çocuklar ve ergenler için tedavi rejimleri yetişkinlerinkinden farklıdır. TTH’de olduğu gibi, hastalar yeni başlayan bir migreni durdurmak için veya halihazırda zirve yoğunluğa ulaşmış olanı tersine çevirmek için akut olarak ilaç alırlar.
Yerleşik profilaksi
Tetikleyici faktörlerin tanınması ve uygun şekilde yönetilmesi, önleyici tedbirlerin başında gelmektedir. Modüle edici ve tetikleyici faktörleri belirlerken bireysel bir yaklaşım gereklidir; hormonal etkiler, özellikle de menstruasyon büyük önem taşımaktadır. Tetikleyici faktörlerle başa çıkmak için mevcut stratejiler arasında yaşam tarzı değişikliği, gevşeme teknikleri, tetikleyicilerden hedefli kaçınma ve aynı zamanda bilinçli maruz kalma ve gerektiğinde farmakolojik önlemler yer alır, örneğin adet migreni veya uyku bozuklukları durumunda. Belirli gıdalardan ve uyarıcılardan (örneğin alkol veya peynir) kaçınmak, ancak migren ataklarıyla doğrudan bir bağlantı kanıtlanabiliyorsa mantıklıdır.
En az üç aylık bir süre boyunca ayda dört veya daha fazla günde migren atakları meydana geliyorsa profilaktik ilaç endikasyonu vardır. Hedef, aylık migren günlerini en az yüzde 50 oranında azaltmaktır. Profilaksinin etkinliğini değerlendirmek için bir baş ağrısı takvimi tutulması da önerilir.
Belirlenen ilaç profilaksisi, sınırlayıcı yan etkilerin ortaya çıkmaması koşuluyla, en az altı ay boyunca yeterli dozajda sürdürülmelidir. Tespit edilen tüm maddelerin ortak özelliği, etkinin başlamasının ancak üç ila altı hafta sonra beklenebilir olması ve dolayısıyla olası etkinin ancak bu süreden sonra değerlendirilebilmesidir. Hastaların beklenen başarı ve olası yan etkiler konusunda doğru bilgilendirilmesi esastır.
Beta-blokerler propranolol ve metoprolol, kalsiyum kanal blokeri flunarizin ve anti-epileptik ilaç topiramat profilaksi için ilk tercih edilen ilaçlardır. Tüm preparatlarda, yan etki riskini en aza indirmek için dozun yavaşça artırılmasına dikkat edilmelidir. Ayrıca, eşlik eden hastalıklar potansiyel yan etkilerin yanı sıra sinerjik etkiler açısından da göz önünde bulundurulmalıdır. Örneğin, beta-blokerler özellikle arteriyel hipertansiyonu veya taşikardik aritmisi olan hastalar için uygundur, ancak bronşiyal astımda veya rekabetçi sporcularda kontrendikedir.
| Başlangıç dozu (mg/gün) | Hedef doz (mg/gün) | Kullanım için tercih edilen | Kullanımdan kaçının | |
| Propranolol | 20 | 80-160 | hipertansiyon, taşikardi, esansiyel tremor | astım, KOAH, AV blok, bradikardi, hipotansiyon, sedef hastalığı, rekabetçi sporlar |
| Metoprolol | 25 | 100-200 | propranolol gibi | propranolol gibi |
| Flunarizin | 5 | 5-10 | beta blokerler, zayıf | depresyon, aşırı kilo, Parkinson |
| Topiramat | 25 | 75-100 | Aşırı kilolu | nefrolitiazis, düşük kilolu |
| Valproat* | 150-300 | 600-1.500 | Depresyon, epilepsi, uyku bozukluğu | Karaciğer hastalığı |
Birinci basamak profilaktikler arasında amitriptilin (başlangıçta yatmadan iki saat önce 10-25 mg, hedef doz 25-75 mg) yer alır ve özellikle migren ve gerilim tipi baş ağrısı veya uyku bozukluğu ve depresyon komorbiditesinde faydalıdır. Valproik asit kullanımı teratojenik etkileri nedeniyle sınırlıdır.
Kronik migren tedavisinde, yerleşik tedaviler arasında topiramat ve onabotulinumtoxin A’nın randomize kontrollü çalışmalarda etkili olduğu gösterilmiştir.
Menstrüel migrende, şiddetli veya uzun süreli baş ağrısı nedeniyle atak tedavisi yetersiz kaldığında, altı gün boyunca kısa süreli profilaksi bir seçenektir. Uzun yarılanma ömürleri nedeniyle naproksen ve frovatriptan en uygun olanlarıdır. Ayrıca, jinekologla işbirliği içinde hormonal tedavi seçenekleri de değerlendirilebilir, örneğin hapa ara vermeden sürekli bir oral kontraseptif kullanımı, hormonal bir RİA veya perimenstrüel östrojen ikamesi.
Günlük ilaç almak istemeyen hastalar için anne sütü, riboflavin (günde 400 mg), koenzim Q 10 (günde 300 mg) ve magnezyum (günde 600 mg) mevcuttur.
İlaç dışı profilaktik önlemler arasında dayanıklılık sporları, akupunktur, gevşeme eğitimi, biofeedback ve davranış terapisi en önemlileridir.
CGRP’ye karşı monoklonal antikorlar
CGRP’ye karşı monoklonal antikorların piyasaya sürülmesiyle birlikte, 2018 yılından bu yana ilk kez migren için özel olarak geliştirilmiş profilaktik bir ilaç kullanıma sunulmuştur.
CGRP 37 amino asit içeren bir nöropeptittir. CGRP güçlü bir vazodilatördür ve kardiyovasküler sistem, merkezi ve periferik sinir sistemi, gastrointestinal sistem, bağışıklık sistemi, adrenal bez, böbrek ve ayrıca cilt, yara iyileşmesi, kemik metabolizması, uterus ve plasentada çok sayıda işlevi vardır.
Migren durumunda, CGRP nörojenik inflamasyonda merkezi bir rol oynar. CGRP seviyeleri migren atağı sırasında yükselir ve atağın hafiflemesine paralel olarak düşer. Damardan CGRP verilmesi migreni olan kişilerde bir atağı tetikler.
Erenumab, fremanezumab ve galcanezumab şu anda mevcuttur. Eptinezumab, Avrupa İlaç Ajansı’ndan pazarlama ruhsatına sahiptir.
Fremanezumab, galcanezumab ve eptinezumab, CGRP ligandına karşı yönlendirilmiş insanlaştırılmış IgG antikorlarıdır. Erenumab, CGRP reseptörüne karşı yönlendirilmiş bir insan IgG antikorudur. Erenumab, fremanezumab ve galcanezumab subkutan olarak, eptinezumab intravenöz olarak uygulanır. Dozaj, erenumab için dört haftada bir 70 mg veya 140 mg’dır. Fremanezumab ayda bir kez 225 mg dozunda veya üç ayda bir 675 mg dozunda uygulanır. Galcanezumab için başlangıçta 240 mg verilir ve idame dozu ayda bir kez 120 mg’dır. Yarılanma ömrü 28 gün ile 32 gün arasındadır.
Şu anda mevcut olan üç antikor, epizodik ve kronik migren, iki ila dört yerleşik profilaktik ilacın başarısızlığı, akut ilaçların aşırı kullanımı ve komorbid depresyon için etkilidir.
Randomize, plasebo kontrollü çalışmalarda ciddi yan etkilere rastlanmamıştır. Yan etki spektrumu enjeksiyon bölgesinde ağrı ve reaksiyonlar, kabızlık, kaşıntı, baş dönmesi, saç dökülmesi, ürtiker ve kas kramplarını içerir. Galcanezumab için anafilaksi riski ve erenumab için ileus riski (sadece ABD) KÜB’e eklenmiştir.
Anti-CGRP-mAk’ın güvenli kullanımı için aşağıdaki uyarılara veya kontrendikasyonlara uyulmalıdır: Belirgin vasküler hastalık (miyokard enfarktüsü, kararsız angina, inme, GİA koroner bypass cerrahisi veya son 12 ay içinde diğer revaskülarizasyon prosedürleri), kötü kontrol edilen hipertansiyon, potansiyel kan-beyin bariyeri hasarı (örn. menenjit, inme, beyin cerrahisi sonrası) ve yakın zamanda geçirilmiş periferik sinir lezyonları.
Anti-CGRP mAb’lerin kendi başına immünosupresif etkisi yoktur. Bununla birlikte, CGRP’nin nöroimmünolojik eksendeki işlevi, immün yetmezliği olan, immünosüpresif tedavi gören ve yakın zamanda ciddi enfeksiyon geçiren hastalarda dikkatli olunmasını gerektirir. Gastrointestinal sistem ülseri ve inflamatuar bağırsak hastalığı olan hastalarda da dikkatli olunması önerilir.
Anti-CGRP-mAk, dört veya daha fazla migren günü olan yetişkinlerin tedavisi için onaylanmıştır ve yeşil kutuda listelenmiştir. IND kuralı, anti-CGRP-mAk’ın, migrenin yerleşik farmakoprofilaktikleriyle en az üç başarısız (etkisiz, tolere edilemez veya kontrendike) önceki tedavinin belgelenmesi durumunda reçete edilebileceğini belirtmektedir. İlk reçete F tarafından yazılır.
Prognoz
- Iyi huylu, kolay tedavi edilebilir hastalık
- Nöbet sıklığı yaşla birlikte azalır.
- Nöbeti teşvik eden faktörleri ortadan kaldırma,
- Eşlik eden psikoterapötik prosedürler
- Yüklerin azaltılması
- Davranışçı terapi
- Biofeedback
- Gevşeme yöntemleri
- Düzenli dayanıklılık sporları
- Nörologlar birkaç durumda önleyici tedavi önermektedir:
- ayda dört defadan fazla görülen migren;
- ayda 3 ila 4 gün sakatlığa neden olan migren;
- etkinliğini yitiren akut ilaçlar; veya
- aşırı ilaç alan hastalar.
- Gerçekçi amaçlar için, nörologlar hastalarının migren sıklığını ve yoğunluğunu % 50 azaltmayı beklerler. Koruyucu ilaçların çoğu üç sınıfa ayrılır:
- antidepresanlar,
- antihipertansifler ve
- antiepileptikler.
- TCA’lar, özellikle amitriptilin ve nortriptilin, migren şiddetini, sıklığını ve süresini azaltır. Ruh halini yükselten etkilerinin yanı sıra, TCA’lar migreni iyileştirebilir çünkü migren ataklarının gelişme eğiliminde olduğu evre olan REM uykusunu bastırırlar. Ek olarak, TCA’lar serotonini arttırdığı için analjeziktirler.
- Çoğu migren hastası genç olduğundan ve depresyonu tedavi etmek için kullanılanlara kıyasla yalnızca küçük TCA dozlarına ihtiyaç duyduğundan, bu durumda TCA’ların yan etkileri nadiren bir sorundur. İlginç bir şekilde, migreni önlemek için, SSRI’lar TCA’larla karşılaştırıldığında etkisizdir.
- Nörologlar sıklıkla migren profilaksisi için ve ayrıca esansiyel tremor tedavisi için-blokerleri reçete ederler. Bununla birlikte, duygudurum bozukluklarını tetikleme veya şiddetlendirme eğilimleri nedeniyle, eştanılı depresyonu olan migren hastalarına-bloker reçete etmekten kaçınırlar. Topiramat ve valproat gibi bazı AEİ’ler, nöropatik ağrı ve epilepsinin yanı sıra migren için önleyici tedavi sunar.
- Valproat, duygudurum bozukluğu olan veya olmayan migren hastaları için uygundur. Dorsal raphe çekirdeğinde ateşlenen 5-HT nöronlarını azaltarak veya meningeal kan damarlarındaki trigeminal GABAA reseptörlerini değiştirerek migreni baskılayabilir. Bununla birlikte, yan etkileri, özellikle kilo alımı ve fetal teratojenite riski, sıklıkla kullanımını engellemektedir.
- Diğer kategorilerdeki çok sayıda ilaç, kronik migren için bir miktar fayda göstermektedir.
- Bunlar arasında botulinum toksin enjeksiyonları hem 4 saat veya daha uzun süren hem de ayda en az 15 kez meydana gelen migrenlerin sıklığını veya şiddetini azaltır. Aslında botulinum toksin enjeksiyonları migrenlerin etkisini azaltır ve hastanın yaşam kalitesini iyileştirir. Nörologlar ayrıca migren sıklığını önlemek ve azaltmak için farmakolojik olmayan müdahaleler kullanırlar. Bilişsel-davranışçı terapi ve biofeedback, başarılı yardımcı tedavi stratejileridir.
- FDA, migren frekansının azaltılması için bir transkutanöz elektriksel sinir stimülasyonu (TENS) cihazının ve bir transkraniyal manyetik stimülasyon (TMS) cihazının kullanımını onayladı. Son olarak, natüropatlar uzun zamandır akupunkturu migren için başarılı bir önleyici tedavi olarak kabul edildiler.
- Bir “sahte” akupunktur kontrol grubuna kıyasla “gerçek” akupunkturun etkililiği arasında bir fark olmasa da, her iki gruptaki hastaların % 50’sine kadar baş ağrısı sıklığı ve şiddetinde iyileşme olabilir.
