PASI skoru

Sedef hastalığının ölçülmesi fikri, aslında hastalığın kendisi kadar “eski” bir zihinsel itkiden doğar: deride görülen bir olgunun, yalnızca betimlenmekle kalmayıp karşılaştırılabilir ve izlenebilir hale getirilmesi. PASI’nin keşif hikâyesi bu yüzden tek bir buluş anından değil; yüzyıllar boyunca biriken klinik gözlemlerden, sınıflandırma çabalarından, tedavi deneylerinden ve nihayet modern klinik araştırmaların sayısal disiplininden örülmüş uzun bir zincirden oluşur.

1) İlk gözlemler: “pul pul dökülen hastalık” ile “aynı isimli olmayan” yüzyıllar

Antik çağ hekimleri derinin dökülmesi, çatlaması, kalınlaşması ve kızarması gibi bulguları dikkatle kaydettiler; fakat bugün “psoriasis” dediğimiz varlık, uzun süre boyunca başka durumlarla iç içe geçmiş halde, geniş bir klinik yelpazenin içinde algılandı. Erken tıpta hastalıklar, modern anlamda histopatoloji veya immünolojiyle değil; görünüş, seyir ve bazen de kokuyla sınıflanıyordu. Bu yüzden sedef benzeri lezyonlar, özellikle lepra (cüzzam) ve diğer kronik dermatozlarla karıştırılabildi. Buradaki epistemik sorun basitti ama belirleyiciydi: Hastalığı ayırdığınız kadar ölçebilirsiniz. “Aynı şey mi, değil mi?” sorusu yanıt bulmadan “ne kadar?” sorusu bilimsel bir ölçüye dönüşemezdi.

Bu dönemde ölçüm fikri, sayısal bir skor değil; daha çok “yaygın–sınırlı”, “hafif–ağır”, “yeni–eski” gibi sezgisel ikiliklerle yürüdü. PASI’ye giden yolun ilk taşı, işte bu ayrım ihtiyacının giderek keskinleşmesidir.

2) 18.–19. yüzyıl: Dermatolojinin doğuşu ve sınıflandırma devrimi

Modern dermatolojinin kurucu döneminde, hastalıkların adlandırılması ve ayrıştırılması büyük bir entelektüel sıçrama yarattı. Klinik gözlem, sistematik bir “deri nosolojisine” dönüştü: lezyon morfolojisi (papül, plak, skuam), dağılım ve kronisite üzerinden hastalıklar birbirinden ayrılmaya başlandı. Bu dönemin belirleyici katkısı, psoriasisi “kendine özgü” bir klinik varlık olarak görünür kılmasıdır.

Bu kademeli ayrışma, sedefin temel görsel imzasını—skuamlı plakları—merkeze alırken, hekimlerin zihninde ikinci bir soru giderek büyüdü: Aynı hastalık, neden bazı hastalarda küçük birkaç alanda kalıyor, bazılarında tüm vücudu kaplıyor? Yani “yaygınlık” kavramı doğrudan klinik düşüncenin içine yerleşti. PASI’nin ileride kuracağı matematiksel iskeletin bir ayağı—vücut alanı—işte burada filizlendi.

3) 20. yüzyılın ilk yarısı: Fenotip çeşitliliği ve “şiddet”in çok boyutluluğu

20. yüzyılın başından itibaren psoriasisin yalnızca tek biçimli bir plak hastalığı olmadığı daha net anlaşıldı: eritrodermiye giden yaygın tablolar, püstüler formlar, tırnak tutulumu ve eklem belirtileri gibi varyantlar klinik literatürde belirginleşti. Hastalığın şiddeti artık sadece “ne kadar alan”la değil; lezyonun niteliğiyle, kalınlığıyla, kızarıklığıyla ve dökülmesiyle de ilişkili görülüyordu.

Bu dönem, PASI açısından kritik bir kavrayışı olgunlaştırdı: Psoriasisin şiddeti tek eksenli değildir. Bir hastanın birkaç bölgede kalın, aşırı skuamlı, inflamatuvar plakları olabilir; başka bir hasta daha geniş alanda ama daha yüzeyel lezyonlar taşıyabilir. Ölçmek istenen şey, yaygınlık ile lezyon niteliğinin aynı denklemde buluşturulmasıydı.

4) 1960’lar–1970’ler: Sistemik tedaviler, klinik araştırma disiplini ve “ortak dil” ihtiyacı

Psoriasis tedavisi 20. yüzyıl ortalarında daha “sistemik” bir meseleye dönüştükçe, araştırma tasarımları da keskinleşti. Retinoidler gibi yeni tedavi seçenekleri, klinik araştırmaların ölçek ve yöntem beklentilerini yükseltti: bir ilacın etkisini göstermek için hastaları “iyileşti” demek yetmiyor; etkisi sayıyla ifade edilebiliyor olmalıydı. Araştırma merkezleri arasında karşılaştırılabilirlik, randomize çalışma tasarımları, standart sonlanım noktaları giderek zorunlu hale geldi.

İşte PASI’nin sahneye çıktığı entelektüel atmosfer budur: Klinik gözlemin, araştırma metodolojisinin talep ettiği ölçülebilirliğe dönüştürülmesi.

5) 1978: Fredriksson ve Pettersson’un hamlesi—PASI’nin doğumu

1978’de PASI, sedef hastalığının klinik şiddetini nicelleştirmek üzere tanıtıldı. Bu girişim, basit bir puan çizelgesinden ziyade, dönemi için iddialı bir “kompozit indeks” düşüncesiydi:

• Vücut, klinik pratikte kolay ayırt edilebilen bölgelere ayrıldı (baş, üst ekstremite, gövde, alt ekstremite).
• Her bölge için iki şey aynı anda ölçülmek istendi: alan ve lezyon şiddeti.
• Lezyon şiddeti, üç görünür/elle hissedilir boyutta standardize edildi: eritem, indürasyon, deskuamasyon.
• Bölgelere, kabaca vücut yüzey alanı katkısını temsil eden ağırlıklar verildi.

Bu tasarımın parlak yanı, psoriasisin “gözle görülen biyolojisini” yakalama çabasıydı: kızarıklık inflamasyonun, kalınlık infiltrasyon ve hiperproliferasyonun, skuam ise keratinizasyon hızının klinik izdüşümüydü. PASI, bu üç fenomeni “tek bakışta anlaşılır” bir sayıya indirirken, yaygınlığı da aynı denklemde tutmayı başardı.

PASI’nin hızlı benimsenmesinin nedeni yalnızca pratikliği değildi; daha derinde, dermatolojinin araştırma diliyle klinik dilini birbirine bağlayan bir köprü kurmuş olmasıydı. Klinik gözlem ilk kez, çok merkezli araştırmaların ihtiyaç duyduğu ortak ölçüm birimine dönüşüyordu.

6) 1980’ler–1990’lar: “Altın standart”ın bedeli—zaman, değişkenlik ve hasta deneyimi

PASI yaygınlaştıkça, onunla birlikte iki tür eleştiri büyüdü.

Birincisi metodolojikti: PASI hesaplamak zaman alıyordu; özellikle yoğun klinik akışta her hastada bölge bölge puanlama yapmak zorlaşabiliyordu. Daha önemlisi, ölçümün bazı parçaları kaçınılmaz biçimde gözlemciye bağımlıydı. Eritem derecesi, plak kalınlığının palpasyonla değerlendirilmesi ve skuamın görsel yorumu; farklı klinisyenlerde farklı puanlara kayabiliyordu.

İkincisi kavramsaldı: PASI, deriyi ölçüyordu; ama hastalığın “hastada yarattığı hayatı” doğrudan ölçmüyordu. Kaşıntı, yanma, ağrı, uyku bölünmesi, utanç, işlev kaybı gibi boyutlar PASI’ye sığmıyordu. Bu farkındalık, dermatolojide hasta bildirimli sonuçların ve yaşam kalitesi ölçeklerinin daha görünür olmasına zemin hazırladı.

Bu dönemde bir başka önemli adım da, psoriasisin yalnızca hekim değerlendirmesiyle değil, hastanın kendi kendini değerlendirebilmesi fikrinin araştırılmasıydı. Böylece “ölçüm” kavramı, klinisyen merkezli olmaktan çıkıp hastanın deneyimini de hesaba katan daha geniş bir zemine taşındı.

7) 2000’ler: Basitleştirme girişimleri, alternatif indeksler ve ölçüm ekosisteminin genişlemesi

2000’lerle birlikte PASI’nin çevresinde adeta bir “ölçüm ekosistemi” oluştu. Amaç aynıydı: psoriasisi karşılaştırılabilir biçimde izlemek. Yöntemler ise çoğaldı:

• PASI’yi daha hızlı ve pratik hale getirmeyi amaçlayan basitleştirilmiş türevler geliştirildi.
• BSA gibi yalnızca alanı ölçen yaklaşımlar, günlük pratikte hız kazandırdı.
• PGA/IGA gibi daha bütüncül hekim izlenimine dayalı global değerlendirmeler, PASI’ye alternatif veya tamamlayıcı olarak benimsendi.

Bu dönemde PASI’nin rolü bir bakıma netleşti: PASI, özellikle araştırmalarda güçlü bir ortak dil sunuyor; klinikte ise çoğu zaman daha hızlı ölçütlerle birlikte kullanıldığında anlam kazanıyordu.

8) 2010’lar: İmmünoloji devrimi, biyolojik tedaviler ve PASI’nin “hedef dili”ne dönüşmesi

Psoriasis biyolojisinin T-hücre aracılı inflamasyon ve belirli sitokin eksenleri (özellikle IL-23/IL-17 hattı) üzerinden daha iyi anlaşılmasıyla, tedaviler de dramatik biçimde etkinleşti. Klinik araştırmalar artık “bir miktar iyileşme”yi değil, yüksek oranlı temizlenmeyi hedefleyebilir hale geldi.

Bu, PASI’nin kullanım biçimini değiştirdi. PASI artık yalnızca bir şiddet skoru değil; tedavinin başarısını tanımlayan bir performans göstergesiydi. PASI 75 uzun süre “çok iyi yanıt” sayılırken, giderek PASI 90 ve PASI 100 gibi daha iddialı eşikler klinik araştırmaların dili haline geldi.

Aynı dönemde “treat-to-target” yaklaşımı güç kazandı: Hedef, sadece başlangıca göre relatif iyileşme değil; hastanın güncel durumunu ifade eden mutlak hedefler ve klinik olarak anlamlı eşikler üzerinden yönetimdi. Bu yaklaşım, PASI’nin baseline bağımlılığı gibi sınırlılıklarını daha görünür kıldı ve mutlak PASI hedeflerinin tartışılmasını hızlandırdı.

9) 2010’lar sonu–2020’ler: Dijitalleşme ve nesnelleştirme arzusu—3D araçlar, görüntü analizi, yapay zekâ

PASI’nin en eski eleştirisi—gözlemciye bağımlılık—teknoloji çağında yeni bir “bilimsel merak” başlığını doğurdu: Acaba bu skor, görüntü işleme ve yapay zekâ ile daha nesnel, daha hızlı, daha tekrarlanabilir hale getirilebilir mi?

Bu sorunun peşinden birkaç çizgi halinde ilerleyen çalışmalar ortaya çıktı:

• Dijital/hesaplamalı PASI araçları: Vücut yüzeyinin daha doğru modellenmesi, alan hesabının iyileştirilmesi ve puanlamanın standardize edilmesi hedeflendi. Üç boyutlu beden modelleriyle alan değerlendirmesini daha tutarlı hale getiren yaklaşımlar bu bağlamda önem kazandı.
• Klinik fotoğraf üzerinden otomatik şiddet tahmini: Lezyonun eritemini, skuamını ve kalınlıkla ilişkili görsel ipuçlarını görüntüden çıkaran sistemler geliştirilmeye başlandı.
• Derin öğrenme ve klinik çalışma görüntülerinin kullanımı: Özellikle klinik araştırmalardan gelen standardize görüntülerin, PASI’nin ara bileşenlerini ve toplam skorunu tahmin etmek üzere kullanılması; hem araştırmada körlüğü ve standardizasyonu destekleme hem de klinikte pratik yükü azaltma potansiyeli taşıdı.

Bu dönemdeki entelektüel ilerleme duygusu şuradan gelir: PASI’nin 1978’de çözmeye çalıştığı problem aynı kalmıştır—yaygınlık ve şiddeti tek bir ortak dilde birleştirmek—ama araçlar değişmiştir. O gün insan gözünün ve elinin standardizasyonu hedeflenirken, bugün algoritmaların standardizasyonu hedeflenmektedir.

10) En güncel yaklaşım: PASI’nin çağdaş rolü—ölçümün merkezinde, fakat tek başına değil

Bugün PASI, hâlâ orta-ağır plak psoriasiste araştırmaların en güçlü ortak ölçütlerinden biridir. Bununla birlikte çağdaş yaklaşım, PASI’yi tek başına “hastalığın tamamı” olarak görmez:

• Yaşam kalitesi ve hasta bildirimli sonuçlar, PASI’nin yanına yerleştirilir.
• Mutlak hedefler, baseline’a bağımlı relatif hedefleri tamamlar.
• Klinik kararlar, komorbiditeler ve psoriatik artrit gibi ek boyutlarla birlikte verilir.
• Dijital ölçüm ve yapay zekâ, PASI’yi daha nesnel ve tekrarlanabilir kılma iddiasıyla hızla gelişir; ancak klinik geçerlik, farklı fototiplerde güvenilirlik, veri yanlılıkları ve gerçek-dünya uygulanabilirliği gibi sorular, bu alanın bilimsel çekim merkezini oluşturur.

1. Fredriksson, T. (1978). Severe Psoriasis—Oral Therapy with a New Retinoid.
2. Fleischer, A.B. (1994). Patient measurement of psoriasis disease severity with a structured instrument. Journal of Investigative Dermatology.
3. Louden, B.A. (2004). A simplified psoriasis area severity index (SPASI) for rating psoriasis severity. Dermatology Online Journal.
4. NCBI Bookshelf (2018). Validity of Outcome Measures – Clinical Review Report: Psoriasis outcome measures including PASI and response thresholds. National Center for Biotechnology Information.
5. Mahil, S.K. (2019). Psoriasis treat to target: defining outcomes in psoriasis and limitations of relative PASI thresholds.
6. Mattei, P.L. (2014). Psoriasis Area Severity Index (PASI) and the Dermatology Life Quality Index (DLQI): the correlation between disease severity and quality of life. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, 28, DOI: 10.1111/jdv.12106.
7. Bożek, A. (2017). Psoriasis area and severity index, body surface area and physician global assessment: reliability and variability considerations. Advances in Clinical and Experimental Medicine, 26(5), 851–856.
8. Goon, P.K.C. (2017). Assessment of a 3-dimensional computerised PASI tool for calculating psoriasis severity.
9. DermNet New Zealand (2023). PASI (psoriasis area and severity index). DermNet.
10. Manchanda, Y. (2023). Disease Assessment in Psoriasis.
11. Huang, K. (2023). Artificial Intelligence–Based Psoriasis Severity Assessment. Journal of Medical Internet Research, 25:e44932.
12. Xing, Y. (2024). Deep learning-based psoriasis assessment: clinical trial imaging for PASI prediction. Digital Biomarkers.
13. MDCalc (2025). Psoriasis Area and Severity Index (PASI) Calculator: clinical interpretation and use in monitoring.
14. Ożóg, M.K. (2025). New Therapies in the Biological Treatment of Psoriasis.