Klinik terminiolojide bkz; Kole–lit

Safra taşları, safra kesesinde veya safra kanallarında oluşabilen safranın küçük veya büyük kristalize bileşenleridir. Bu taşların boyutları farklılık gösterir ve konumlarına ve boyutlarına bağlı olarak çeşitli semptomlara neden olabilir. Safra taşlarını anlamak, oluşumlarını, risk faktörlerini, semptomlarını, potansiyel sonuçlarını ve tedavi seçeneklerini derinlemesine incelemeyi gerektirir.

Oluşumu ve Kompozisyonu

Karaciğer tarafından üretilen bir sıvı olan safra, yağların sindiriminde çok önemli bir rol oynar. Karaciğerin hemen altında bulunan küçük bir organ olan safra kesesinde depolanır. Safranın birincil bileşimi safra asitleri, proteinler, bilirubin ve kolesterolün yanı sıra yaklaşık %80 su içerir. Hemoglobin ve kolesterolün sarımsı bir parçalanma ürünü olan bilirubin kristalleşmeye eğilimlidir ve safra taşı oluşumuna yol açar. Bu taşların çapı ince kumdan birkaç santimetreye kadar değişebilir.

Risk faktörleri

Bazı demografik özellikler safra taşı oluşumuna daha duyarlıdır. Risk faktörleri şunları içerir:

• Cinsiyet: Kadınların erkeklere kıyasla safra taşı geliştirme olasılığı daha yüksektir.
• Kilo: Fazla kilolu olmak taş oluşma olasılığını artırır.
• Doğurganlık: Doğurganlığın katkıda bulunan bir faktör olduğu görülmektedir.
• Yaş: 40 yaşın üzerindeki kişiler daha yüksek risk altındadır.
• Genetik: Ailede safra taşı öyküsü riski artırır.
• Fiziksel Özellikler: Açık renk saçlarla gözlenen bir ilişki vardır.

Belirtiler

Safra taşları asemptomatik olabilir veya taşın konumuna ve büyüklüğüne göre değişen çeşitli semptomlara neden olabilir. Yaygın semptomlar şunları içerir:

• Biliyer Kolik: Sağ üst karın bölgesinde şiddetli ağrı.
• Kolesistit: Safra kesesinin iltihabı.
• Kolanjit: Safra stazından dolayı safra kanallarının iltihabı.
• Sarılık: Sarılık olarak bilinen cilt ve gözlerin sararması.
• Organ İltihabı: Diğer organları etkileyen iltihabi durumdur.

Olası sonuçlar

Safra taşları ele alınmazsa aşağıdakiler gibi ciddi sağlık komplikasyonlarına yol açabilir:

• Akut Pankreatit: Pankreas iltihabı.
• Peritonit: Safranın karın içine sızması sonucu oluşur.
• Artan Kanser Riski: Özellikle safra kesesi ve safra kanalı kanseri.

Tedavi seçenekleri

Safra taşı tedavisi şunları içerir:

Cerrahi: Genellikle en kesin tedavidir.
İlaç: Semptomları yönetmek veya belirli taş türlerini eritmek için kullanılır.
Şok Dalga Terapisi: Taşları parçalamak için invazif olmayan bir yöntem.

Safra taşları safranın kristalize bileşenleridir. Bu sıvı karaciğerde üretilir ve safra kesesinde, sadece birkaç santimetre uzunluğunda, hemen altında toplanır. Gerektiğinde safra, safra kanalı yoluyla ince bağırsağa gönderilir ve burada yağın sindirimine yardımcı olur.

Safranın ana bileşeni yaklaşık yüzde 80 oranında sudur. Ayrıca safra asitleri, proteinler ve bilirubin (kırmızı kan pigmenti hemoglobinin sarımsı parçalanma ürünü) vardır. Safra ayrıca kolesterol içerir. Hem bilirubin hem de kolesterol kristalleşebilir – sonuç, birkaç milimetre boyutunda (kum) en ince taşlar veya birkaç santimetreye kadar safra taşlarıdır.

Safra taşı türleri

Kolesterol Taşları

Safra taşı vakalarının yaklaşık %80’ini oluşturan bu taşlar esas olarak kolesterolden oluşur. Safra, kolesterolü eritmeye yetecek kadar kimyasal madde içermesine rağmen, bu bileşimdeki dengesizlik kolesterol taşlarının oluşumuna yol açabilir. Obezite, belirli diyetler ve genetik gibi faktörler gelişimlerini etkileyebilir.

Bilirubin (Pigment) Taşları

Safra taşı vakalarının yaklaşık %20’sini oluşturan bu taşlar, bilirubin ile bağlanan bir kolesterol çekirdeğine sahiptir. Bilirubin taşları genellikle karaciğer sirozu veya kan bozuklukları gibi bilirubin üretiminde artışa neden olan belirli tıbbi durumlarla ilişkilidir.

Safra Taşlarının Yerleri

Safra taşlarının yeri, tipinin belirlenmesinde ve tedavi yaklaşımına karar verilmesinde önemli bir faktördür.

1. Safra Kesesi Taşları (Kolesistolitiazis)
   Bu taşlar safrayı depolayan safra kesesinde oluşur. Aşırı kolesterol veya bilirubin gibi çeşitli faktörler burada taş oluşumuna yol açabilir.
2. Safra Yolu Taşları (Koledokolitiyazis)
   Safra kanallarında yer alan bu taşlar ya yerinde oluşur (birincil safra taşları) ya da safra kanalına göç etmiş safra kesesi taşlarıdır (ikincil safra taşları). Varlıkları safra akışını engelleyerek sarılık veya pankreatit gibi komplikasyonlara yol açabilir.

Safra taşı sıklığı

Nüfusun tahminen yüzde 5 ila 25’inde safra taşı var. Kadınlar erkeklerden iki ila üç kat daha sık etkilenir. Ek olarak, 40 yaşından itibaren safra taşı riski önemli ölçüde artar.

Nedenleri ve risk faktörleri

Safra taşları, kolesterol veya bilirubin gibi daha az çözünür bileşenler topaklanacak şekilde safra değiştiğinde oluşur. Daha sonra zamanla birleşen ve büyümeye devam eden küçük kristaller oluşur – kum veya safra taşları oluşturmak için. Etkilenenlerin çoğunda, birkaç faktör safra taşı oluşumuna katkıda bulunur (çok faktörlü oluşum). Sadece çok nadiren tek bir tetikleyici vardır (örneğin, kaçınılmaz olarak safra taşı oluşumuna yol açan genetik bir kusur).

6-f kuralının risk faktörleri
Bazı risk faktörleri safra taşlarının gelişimini destekler. En önemlisi 6-F kuralında özetlenebilir:

Bazı ailelerde safra taşlarının daha sık görülmesi, genetik faktörlerin etkisine işaret eder: Örneğin, ABCB4 geninin belirli bir varyantı safra taşı riskini artırabilir. Bu gen, kolesterolü karaciğer hücrelerinden safra kanallarına taşıyan moleküler bir pompanın planını içerir. Bahsedilen gen varyantının taşıyıcılarında safranın bileşimi, safra taşlarının daha kolay oluşacağı şekilde değiştirilir.

Çok nadiren, her zaman safra taşı oluşumuna yol açan genetik bir kusur vardır.

Belirtileri

Safra taşı olan çoğu insan herhangi bir semptom yaşamaz. Buna ‘sessiz’ safra taşları denir. Hiç değilse, genellikle tesadüfen keşfedilirler, örneğin bir ultrason veya röntgen muayenesinin tesadüfi bir bulgusu olarak.

Bazen ‘sessiz’ taşlar zamanla kendini gösterir, yani rahatsızlık vermeye başlarlar. Araştırmalara göre, safra taşı olan 100 kişiden iki ila dördünde bir yıl içinde belirgin semptomlar gelişir.

Semptomatik safra taşları, rahatsızlığa neden olan safra taşlarıdır. Bunlar çok farklı olabilir. Daha hafif vakalarda, dolgunluk veya basınç hissi, geğirme ve gaz gibi üst karın bölgesinde ağrı ve spesifik olmayan semptomlar ortaya çıkar. Bu semptomlar genellikle yemekten sonra ortaya çıkar ve yağlı ve/veya kızarmış yiyecekler yiyerek daha da kötüleşebilir.

Bazen safra taşları da biliyer kolik – sağ orta ve üst karında şiddetli, spazmlı ağrıyı tetikler. Dalga benzeridirler: ağrı hızla yükselir, sonra bir platoya ulaşır ve daha sonra kendiliğinden veya ilaç aldıktan sonra azalır.

Genel olarak, biliyer kolik tipik olarak 15 dakika ila birkaç saat sürer. Bazen ağrı sırt ve sağ omuz bölgesine yayılır. Eşlik eden semptomlar ayrıca terleme, mide bulantısı ve kusmayı içerebilir.

Biliyer kolik, çoğunlukla geceleri meydana gelir ve genellikle yemekten sonra aynı zaman aralığında olmaz.

Safra taşlarının boyutu ve yeri belirleyicidir.

Safra taşlarının semptomlara neden olup olmadığı, diğer şeylerin yanı sıra boyutlarına bağlıdır. Çoğu kiraz veya fındık gibi oldukça küçüktür ve genellikle herhangi bir rahatsızlığa neden olmaz. Diğerleri tavuk yumurtası boyutuna ulaşır. O zaman ağrı çok olasıdır.

Safra taşlarının yeri de semptomların ortaya çıkma derecesini etkiler. Temel olarak, safra kanalı taşlarının semptomları safra kesesi taşlarından daha sık görülür. Safra kanalına sıkışıp tıkadıklarında kolik ağrısına neden olurlar ve safra artık ince bağırsağa akamaz. Safra kesesi taşları, taşlar safra kesesinin safra kanalına çıkış yolunu veya duodenuma açılmasını engellediğinde koliklere neden olur. Yine, safra kesesi safrayı ince bağırsağa itmekte başarısız olur ve bu da artan, ağrılı kasılmalara yol açar.

Doktorlar, safra kesesi akışındaki bir tıkanıklık (kolestaz) sonucu safra birikmesine atıfta bulunur.

Komplikasyonlar

Safra taşlarının çeşitli etkileri olabilir:

Safra kesesi iltihabı ve olası sonuçları

Safra kesesi taşları safra kesesinin çıkışını tıkadığında içinde safra birikir. Bu, safra kesesinin akut iltihaplanmasına (kolesistit) yol açabilir: Biriken safra, safra kesesi duvarını aşırı derecede gerer, organı kaplayan mukoza zarı tahriş olur ve iltihaplanır. Bakteriler daha sonra üzerine daha kolay yerleşebilir. Safra kesesi enfeksiyonu belirtileri arasında şiddetli üst karın ağrısı, ateş ve titreme bulunur.

Tedavi edilmezse, safra kesesinin akut iltihabı safra kesesinde püy oluşumuna (safra kesesi ampiyemi) yol açabilir – muhtemelen kısmen ölümle ve dolayısıyla safra kesesi duvarının yırtılmasıyla (safra kesesi perforasyonu). Aşırı durumlarda, periton da iltihaplanabilir (‘safralı’ peritonit ).

İltihap ayrıca kan yoluyla tüm vücuda yayılabilir – doktorlar daha sonra ‘kan zehirlenmesinden’ (sepsis) bahseder.

Bazen safra kesesi iltihabı akut değil, kroniktir. Çok nadir durumlarda, safra kesesi duvarı kalınlaşabilir ve bunun sonucunda kireçlenebilir – doktorlar buna ‘porselen safra kesesi’ adını verir. Organ artık düzgün bir şekilde kasılamaz. ‘porselen safra kesesinin’ belirli bir şekli de safra kesesi kanseri riskini artırır.

safra kanalı iltihabı ve sarılık

Bir safra taşı safra kanalını tıkadığında, safra onun içinde yedeklenir. Olası bir sonuç, şiddetli üst karın ağrısı, ateş ve titreme ile safra kanallarının (kolanjit) iltihaplanmasıdır. Ek olarak, iltihaplanma sarılığa (ikterus) yol açabilir: Kırmızı kan pigmentinin parçalanma ürünü – sarı bilirubin – safra stazı nedeniyle artık atılamadığı için dokuda birikir. Özellikle gözlerdeki ve ciltteki ‘beyazlar’ sararabilir. Ek olarak, idrar koyulaşır ve dışkı aydınlanır.

Safra kesesi iltihabı gibi, safra kanalı iltihabı da komşu organlara yayılabilir.

pankreas iltihabı

Çoğu insanda safra kanalı, pankreas kanalıyla birlikte, ince bağırsağın en üst bölümü olan on iki parmak bağırsağına boşalır. Yani bir safra taşı bağırsakta ağzı tıkarsa pankreas salgısı da birikebilir. Olası sonuçlar, şiddetli üst karın ağrısı, bulantı, kusma ve ateş ile birlikte pankreas iltihabıdır (akut pankreatit).

Akut pankreatit sıklıkla kendiliğinden geçer. Ancak aynı şey burada da geçerlidir: İltihap komşu organlara yayılabilir.

Safra kesesi ve safra kanalı kanseri

Safra taşları, safra kesesi kanseri ve safra kanalı kanseri riskini artırır – ancak çok az. Her iki kanser türü de nadirdir.

Bununla birlikte, yukarıda belirtilen çok nadir porselen safra kesesinin belirli bir formuna sahip kişiler, safra kesesi kanserine karşı çok hassastır. Bu nedenle, genellikle bir önlem olarak safra kesenizi çıkarmanız önerilir.

Muayeneler ve tanı

Safra taşlarınız olduğundan şüpheleniyorsanız, doktor önce tıbbi geçmişiniz hakkında ayrıntılı bir konuşma yapacaktır (anamnez). Diğer şeylerin yanı sıra, sizden tüm şikayetlerinizi ayrıntılı olarak açıklamanızı ister. Ayrıca önceki veya altta yatan hastalıkları da sorar. Bunu kapsamlı bir fizik muayene ve görüntüleme prosedürleri takip eder.

Görüntüleme prosedürleri

Safra taşı şüphesi için en önemli görüntüleme karın ultrason muayenesidir (sonografi). Çoğu durumda, bir ila iki milimetre boyutundaki safra kesesi taşları tespit edilebilir. Ek olarak, doktor ultrason görüntüsündeki diğer patolojik değişiklikleri tespit edebilir. Örneğin safra kesesi iltihabında safra kesesi duvarı kalınlaşır ve tabakalanır.

Bununla birlikte, safra kanalı taşları, geleneksel bir ultrason muayenesi (karın duvarından) kullanılarak her zaman tespit edilemez. Endosonografi – içeriden bir ultrason muayenesi – burada daha iyi bir isabet oranı sağlar. Doktor, ultrason probu ile ince, esnek bir tüpü ağız, yemek borusu ve mideden on iki parmak bağırsağına, safra ve pankreas kanallarının birleştiği yere yönlendirir. Herhangi bir safra kanalı taşı oniki parmak bağırsağı duvarından açıkça görülebilir.

Özel bir röntgen muayenesi olan endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP), safra kesesi ve safra kanalındaki safra taşlarını da kolayca tespit edebilir. Ayrıca muayene sırasında daha küçük taşlar da çıkarılabilir.

Safra taşlarını netleştirmek için kullanılabilecek diğer bir görüntüleme yöntemi manyetik rezonans kolanjiyopankreatografidir (MRCP). Bu, manyetik rezonans görüntüleme (manyetik rezonans görüntüleme, MRI) kullanılarak safra kanallarının ve pankreas kanalının incelenmesi anlamına gelir.

kan testi

Görüntüleme testlerine ek olarak, kan testleri önemlidir. Anormal değerler, safra taşlarının neden olduğu komplikasyonları gösterebilir. Örneğin, gama-GT ve/veya alkalin fosfataz (AP) yükselirse, bu bir safra kanalı hastalığına işaret edebilir. Bilirubin tipik olarak bir safra taşı büyük bir safra kanalını bloke ettiğinde (tıkayıcı sarılık) yükselir. Yüksek beyaz kan hücreleri (lökositler) ve ESR (kan sedimantasyon hızı) seviyeleri, safra kesesi veya safra kanallarının iltihaplanmasını gösterebilir.

Tedavi

Safra taşı tedavisinin gerekli olup olmadığı, taşların nerede olduğuna ve hangi semptomlara (biliyer kolik gibi) neden olup olmadığına bağlıdır. Prensip olarak hem semptomlar (semptomatik tedavi) hem de safra taşlarının kendileri (nedensel tedavi) tedavi edilebilir.

Biliyer kolik tedavisi

Doktor, akut biliyer koliği, ibuprofen gibi antispazmodik ve analjezik ilaçlar (spazmolitikler ve analjezikler) ile tedavi eder. Safra kesesi iltihaplanırsa, hasta ayrıca antibiyotik alır. Biliyer kolik başlangıcından sonraki ilk 24 saat içinde hasta da hiçbir şey yememelidir (sıfır diyet).

Birkaç saat süren ve çok şiddetli semptomlarla ilişkili akut biliyer kolik durumunda, acil doktor çağırmalısınız!

Safra taşı tedavisi

Safra kesesi taşları genellikle yalnızca safra kesesi enfeksiyonu gibi semptomlara veya komplikasyonlara neden olurlarsa tedavi edilmelidir. Safra yolu taşları ise sıklıkla komplikasyonlara yol açtıkları için her zaman tedavi edilmelidir.

safra taşlarını çıkarmak

Safra taşlarını çıkarmak için birkaç yöntem vardır. Hangi prosedürün kullanılacağı, diğer şeylerin yanı sıra, konuma (safra kesesi veya safra kanalı) ve safra taşlarının boyutuna bağlıdır.

Safra taşları genellikle cerrahi olarak çıkarılır. Bu genellikle laparoskopi olarak bilinen şeyin bir parçası olarak yapılır. Bununla birlikte, başka cerrahi teknikler de mevcuttur. Safra kesesinin tekrarlayan ağrı atakları ve akut iltihaplanması durumunda, genellikle işlem sırasında safra kesesi de çıkarılır (kolesistektomi). Vücut daha sonra safrayı safra kanalında depolar.

Bazı durumlarda, safra taşlarını tedavi etmek için ameliyata bir alternatif ilaç tedavisidir. Hastanın uzun süre taşları eritebilecek bir preparat alması gerekir. Ayrıca şok dalgaları (şok dalgası tedavisi) yardımı ile safra taşları da parçalanabilir.

Farklı çıkarma yöntemleri hakkında kapsamlı bilgiler, Safra taşlarını çıkarma makalesinde bulunabilir.

Beslenme

Doğru beslenme ile safra taşı ile ilişkili semptomları önleyebilir ve (yeni) safra taşı oluşumunu da önleyebilirsiniz. Ayrıca mümkün olduğunca az yağ yemelisiniz: Diyetteki yağ, biliyer kolik ve taş oluşumunu teşvik eder.

Ek olarak, sağlıklı ve yüksek lifli bir diyet yemelisiniz. Diyetinize tam tahıl ürünleri, sebze ve meyveleri düzenli olarak dahil edin. Düzenli egzersiz ve sporla birlikte bu diyet, sağlıklı bir vücut ağırlığının korunmasına veya aşırı yağ birikiminin azaltılmasına yardımcı olabilir. Obezite safra taşları için en önemli risk faktörlerinden biridir.

https://www.youtube.com/watch?v=aw2xlmQOkYo

Tarih

Safra kesesinde oluşan küçük, sert birikintiler olan safra taşları, eski tıbbi metinlerde görülen durumun açıklamalarıyla yüzyıllardır bilinmektedir. Ancak safra taşı oluşumu, tanısı ve tedavisine ilişkin anlayışımız zaman içinde önemli ölçüde gelişmiştir.

Erken Teşhis ve Açıklamalar

Safra taşlarıyla ilgili bilinen en eski kayıtlar, MÖ 1600 civarındaki tıbbi yazılardan oluşan bir koleksiyon olan Edwin Smith Papirüsü’nde tanımlandığı eski Mısır’a kadar uzanır. Papirüs, şiddetli karın ağrısı, kusma ve sarılık gibi safra taşı hastalığıyla tutarlı semptomları anlatıyor.

Ortaçağ ve Rönesans Dönemleri

Ortaçağ ve Rönesans dönemlerinde tıp bilim adamları safra taşı hastalığının semptomlarını ve komplikasyonlarını belgelemeye devam ettiler. Flaman anatomist ve doktor Andreas Vesalius, 1543’te yayınlanan “De humani corporis Fabrica” (İnsan Vücudunun Dokusu Üzerine) adlı ufuk açıcı eserinde safra kesesi ve safra taşlarının ayrıntılı anatomik tanımlarını vermiştir.

18. & 19. Yüzyıllar: Safra Taşı Oluşumunu Anlamak

18. & 19. yüzyıllarda bilim insanları safra taşı oluşumunun altında yatan mekanizmaları çözmeye başladı. Fransız fizyolog François Magendie, 1816’da safra kesesinin sindirime yardımcı olan safra salgıladığını keşfetti. Bu keşif safranın safra taşı oluşumundaki rolünü anlamanın temelini attı.

19. yüzyılda yapılan daha ileri araştırmalar, kolesterolün safra taşı oluşumunda önemli bir rol oynadığını ortaya çıkardı. Alman fizyolog Theodor Schwann, 1839’da kolesterol kristallerinin, çevresinde safra taşlarının büyüdüğü çekirdeği oluşturabileceğini öne sürdü.

20. Yüzyıl: Tanı ve Tedavide Gelişmeler

20. yüzyılda safra taşlarının tanı ve tedavisinde önemli gelişmeler yaşandı. 1950’lerde ultrason görüntülemenin gelişmesi, safra taşlarının görüntülenmesi için invaziv olmayan ve doğru bir yöntem sağladı.

1960’ların sonlarında laparoskopik kolesistektomi, safra kesesi ve safra taşlarının çıkarılması için minimal invaziv bir cerrahi prosedür olarak ortaya çıktı. Bu teknik safra taşı hastalığının tedavisinde devrim yaratarak açık cerrahiye daha az invazif ve daha etkili bir alternatif sundu.

21. Yüzyıl: Kişiselleştirilmiş Yaklaşımlar

21. yüzyılda araştırmalar safra taşı önleme ve tedavisine yönelik kişiselleştirilmiş yaklaşımlar geliştirmeye odaklandı. Çalışmalar safra taşı gelişimini etkileyen spesifik genetik risk faktörlerini ve yaşam tarzı faktörlerini tanımlamıştır. Bu bilgi, yüksek riskli bireyler için hedefe yönelik önleme stratejilerinin geliştirilmesine yol açmıştır.

Ek olarak, bağırsakta yaşayan bakteri topluluğu olan mikrobiyom üzerine yapılan araştırmalar, bağırsak bakterileri ile safra taşı oluşumu arasında potansiyel bir bağlantı olduğunu ortaya çıkardı. Bu mikrobiyal etkileşimleri anlamak yeni terapötik yaklaşımların önünü açabilir.

Kaynak

1. Portincasa, P., Moschetta, A., & Palasciano, G. (2006). Cholesterol gallstone disease. The Lancet, 368(9531), 230-239.
2. Di Ciaula, A., Wang, D. Q., Portincasa, P. (2018). An update on the pathogenesis of cholesterol gallstone disease. Current Opinion in Gastroenterology, 34(2), 71-80.
3. Shaffer, E. A. (2006). Gallstone disease: Epidemiology of gallbladder stone disease. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology, 20(6), 981-996.
4. Stinton, L. M., & Shaffer, E. A. (2012). Epidemiology of gallbladder disease: Cholelithiasis and cancer. Gut and Liver, 6(2), 172-187.
5. Lammert, F., Gurusamy, K., Ko, C. W., Miquel, J. F., Méndez-Sánchez, N., Portincasa, P., … & Wang, D. Q. (2016). Gallstones. Nature Reviews Disease Primers, 2, 16024.
6. Greenberger, N. J., & Paumgartner, G. (2019). Diseases of the Gallbladder and Bile Ducts. In Harrison’s Principles of Internal Medicine (20th ed., pp. 2041-2049). McGraw-Hill Education.
7. Shaffer, E. A. (2006). Gallstone disease: Epidemiology of gallbladder stone disease. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology, 20(6), 981-996. DOI: 10.1016/j.bpg.2006.05.004.
8. Venneman, N. G., & Van Erpecum, K. J. (2010). Pathogenesis of gallstones. Gastroenterology Clinics of North America, 39(2), 171-183. DOI: 10.1016/j.gtc.2010.02.003.
9. Di Ciaula, A., & Portincasa, P. (2018). Recent advances in understanding and managing cholesterol gallstones. F1000Research, 7, F1000 Faculty Rev-1529. DOI: 10.12688/f1000research.14891.1.
10. Williams, L. S., & Batts, K. P. (2020). Gallstones: Pathogenesis and Management. Current Gastroenterology Reports, 22, 15. DOI: 10.1007/s11894-020-0752-8.