staging

4. Nisan 2015 · pim pom

STAGE Türkçe karşılıklar: evre, aşama, safha | Eylem: to stage → evrelemek; staging → evreleme

Onkolojide stage, bir neoplazinin (kötü huylu tümörün) vücut içindeki anatomik yayılımının standartlaştırılmış ölçütlerle betimlenmesi ve sayısal/harfsel kategorilere ayrılmasıdır. Evre, klinik tıpta en güçlü bağımsız prognostik değişkendir; tanı anındaki evre, tedavi seçiminden sağkalım beklentisine kadar onkolojik kararların omurgasını oluşturur.

Kavramsal olarak üç ayrım esastır:

Kavram	Neyi ölçer	Simgesi
Stage (evre)	Yayılımın anatomik boyutu	0–IV / TNM
Grade (grad, derece)	Tümörün histolojik diferansiyasyonu	G1–G4 / Gleason
Classification (sınıflama)	Histopatolojik tipe ayrım (WHO)	—

Sözcük Orta Fransızca estage (“durak, yerleşim yeri”) üzerinden Halk Latincesi staticum‘a, oradan Latince stare (“durmak”) fiiline dayanır. Kökenindeki “seyahat sırasında durulan basamak” anlamı, hastalığın doğal seyir zincirindeki duraklara işaret eden tıbbi kullanıma metaforik biçimde yansımıştır — “aşama” karşılığı da buradan gelir.

1923: Milletler Cemiyeti Sağlık Örgütü kanser komisyonu, ilk uluslararası evreleme girişimlerini başlattı; 1929 ve 1938‘de serviks kanseri için ilk klinik evreleme önerileri yayınlandı.
1943–1952: Fransız cerrah Pierre Denoix (Gustave-Roussy Enstitüsü), TNM kavramını — Tumeur, Nœud (Node), Métastase — geliştirdi ve bugünkü sistemin çekirdeğini kurdu.
1950’ler: UICC (Union Internationale Contre le Cancer, Uluslararası Kanser Kontrolü Birliği) TNM komitesini yapılandırdı; ilk TNM kitapçığı 1968‘de basıldı.
1959: ABD’de AJCC (American Joint Committee on Cancer) kuruldu; ilk evreleme kılavuzu 1977.
2017–2018: AJCC 8. ve UICC 8. baskıları tam harmonize edildi; günümüzde dünya standartları bu iki kurumun ortak metnidir. Dokuzuncu baskı güncellemeleri (öncelikle akciğer–timus, IASLC verileriyle) sürecin içindedir.

Prognostik iletişim: Farklı merkez ve ülkelerde hekimler arasında ortak dil (“Evre III akciğer” her yerde aynı anlama gelir).
Tedavi seçimi: Lokal hastalığa cerrahi, sistemik hastalığa medikal tedavi mantığının nesnel karşılığı.
Klinik araştırma designı: Çalışma popülasyonlarının homojenleştirilmesi, sonuçların evre bazında stratifiye edilmesi.
Kanser kayıtları ve epidemiyoloji: Popülasyon düzeyinde insidans, sağkalım ve trend karşılaştırmaları.
Kaynak ve bakım planlaması: Health-system düzeyinde yoğunluk tahmini.

Her hastaya üç harf ve sayıdan oluşan bir kod verilir: T (primer tümörün büyüklüğü/yerel derinliği), N (bölgesel lenf nodu tutulumu), M (uzak metastaz). Bu üç kategori birleştirilerek evre grubu (stage grouping) elde edilir.

Kod	Anlam
TX	Primer tümör değerlendirilemiyor
T0	Primer tümör kanıtı yok
Tis	Carcinoma in situ (bkz. §6.1)
Ta	Non-invaziv papiller lezyon (idrar kesesi tipi)
T1–T4	Artan büyüklük / derinlik; genellikle a/b/c alt bölümleriyle incelenir

Önemli ilke: T kategorisi bazı organlarda çap, bazılarında duvar derinliği temelindedir. Örneğin kolorektal karsinomda T1 submukozayı, T2 muskularis propria’yı, T3 subserozaya uzanımı, T4a visceral peritonu, T4b komşu organı ifade eder — yani evreleme, organsal anatomiyi katman katman izler.

NX: Değerlendirilemiyor | N0: Metastaz yok | N1–N3: Artan sayı/lokasyon tutulumu.
Sayısal eşikler organa özgüdür (meme: pN1 = 1–3 nod, pN2 = 4–9, pN3 = ≥10; akciğer: N1 hiler, N2 mediastinal, N3 kontralateral/supraklaviküler).
N1c (kolorektal): Lenf nodu olmaksızın tümör depozitleri — sistemin ince ayrıntısına örnek.
“N+” kısaltması: “en az bir nod pozitif.”

M0: Uzak metastaz yok | M1: Vardır; organa özgü M1a/M1b/M1c alt kategorileri (akciğer: kontralateral akciğer/pleura → M1a; tek uzak lezyon → M1b; çoklu → M1c).
MX kategorisi güncel baskılarda terk edilmiştir; klinik değerlendirme ile en az cM0 kabul edilir.
Seçilmiş oligometastatik olgularda evre IV dahi lokal ablasyon/rezeksiyonla yaklaşılabilir (bkz. §13).

Notasyon	Anlam
c (cTNM)	Klinik evre (muayene + görüntüleme + biyopsi)
p (pTNM)	Patolojik evre (rezeksiyon spesimeni)
yc / yp	Sistemik/kan içi tedavi sonrası evre
r	Rezkürrent (nüks) tümörün yeniden evrelemesi
a	Otopsi sırasında saptanan evre
m / (m)	Çoklu primer tümör
S	Serum belirteç kategorisi (testis tümörlerinde S0–S3: AFP, β-hCG, LDH)
L / V / Pn	Lenfatik / venöz invazyon / perinöral invazyon
G	Histopatolojik grad (GX–G4)
R	Rezidü tümör: R0 (mikroskopik dahi yok), R1 (mikroskopik rezidü), R2 (makroskopik rezidü)

UICC/AJCC, T-N-M kategorilerini önceden tanımlı algoritmalarla 0–IV Roma rakamlı evrelere sıkıştırır. AJCC 8. baskı ile meme ve prostat gibi tümörlerde “anatomik evre grubu” yanına, biomarkerları (ER/PR/HER2, Ki-67, Gleason, PSA) da katan “prognostik evre grubu” kavramı girmiştir — sistemin anatomiden biyolojiye uzanan dönüşümünün simgesi.

Atipik hücrelerin epiteli istila etmeksizin, bazal membranı aşmaksızın doldurduğu, tamamen lokalize lezyon:

Serviks: CIN 3; prostat: PIN (yüksek grad); meme: DCIS; mesane: Tis (düz CIS, papiller Ta‘dan ayrı kategoridir).
Ciltte: Bowen hastalığı, aktinik keratoz; penis: erythroplasia of Queyrat.
Klinik önem: Kesin şifa potansiyeli %100’e yakın; invazyon eşiğindeki “son çıkış” budur. (→ bkz. CIS)

Evre I: Küçük, lokalize, nod negatif.
Evre II: Daha büyük primer tümör ve/veya sınırlı nodal tutulum.
Evre III: Lokal ileri hastalık; derin doku/organ invazyonu ve/veya yaygın bölgesel nodal tutulum.
Tedavi paradigmaları ağırlıklı olarak lokal modaltelere (cerrahi ± radyoterapi), ileri evrelerde multimodal ve adjuvan/neo-adjuvan sistemik tedavilere dayanır.

Uzak organ tutulumu. Bazı sistemlerde IVa/IVb ayrımı yapılır (over: IVa pozitif plevral sitoloji, IVb parenkimal/uzak metastaz). Günümüzde “IV” homojen bir kategori değildir; oligometastatik (sınırlı sayıda metastaz) hastalıkla polimetastatik yük arasındaki fark tedavi stratejisini değiştirir.

Tümör kütlesi komşu dokuyu iterek büyür; sınırı yuvarlak ve tanımlı, çoğu zaman pseudokapsül mevcuttur. Komşu doku atrofik-sıkışmış, mimari baskılanmıştır. Genellikle daha iyi prognoz göstergesidir. (→ bkz. ekspansiv)

Hücreler stromayı, damar çevresini ve organ yapılarını aralarına sızarak istila eder; sınır düzensiz, uzuv uzuv silikleşir. Bazal membran geçişi invazyonun tanımlayıcı anıdır ve CIS’i invaziv karsinomdan ayırır. Kaba patolojide sınırın “itiçi” (pushing) mi “sızıcı” (infiltrative) mi olduğu hepatoselüler karsinom, kolorektal ve adrenokortikal tümörlerde ayrıca raporlanır. (→ bkz. invasiv)

Direkt (komşu doku) invazyonu — T kategorisinin konusu.
Lenfatik yayılım — N kategorisi; sentinel lenf nodu (“bekçi nodu”) kavramının dayanağı.
Hematojen yayılım — M kategorisi; tipik hedefler akciğer, karaciğer, kemik, beyin.
Transkoelomik (seröz yüzey) yayılım — over ve mide kanserinde peritoneal karsinoz; mideden overe yayılım klasik Krukenberg tümörüdür.
Perinöral yayılım — pankreas, prostat, adenoid kistik karsinom.
Epitel içi/kanal yayılımı — meme Paget hastalığı; CSF ile drop metastaz (medulloblastoma).

Sistem	Alan	Kategoriler / Not
TNM (AJCC/UICC)	Çoğu solid tümör	0–IV; dünya standardı
FIGO	Jinekolojik kanserler (serviks, endometrium, over, vulva, vajen)	I–IV; 2018 serviks revizyonunda görüntüleme/patoloji kabul edildi, nodal tutulum IIIBC‘yi tanımladı; 2023 endometrium evrelemesi moleküler alt tipleri (POLEmut, MMRd, p53abn) koda gömdü
Ann Arbor → Lugano (2014)	Hodgkin/non-Hodgkin lenfoma	I–IV; A/B semptomlar, E (ekstranodal), S (dalak), bulky
Rai (1975) / Binet (1981)	Kronik lenfositer lösemi	Rai 0–IV; Binet A–C
Durie-Salmon / ISS / R-ISS	Multipl miyelom	ISS: β2-mikroglobulin + albümin; R-ISS: +LDH, yüksek riskli sitogenetik
BCLC	Hepatoselüler karsinom	0–D; karaciğer fonksiyonu (Child-Pugh/ALBI) ve performans durumunu entegre eder
Breslow (mm) + ulserasyon	Melanom	T kategorisinin temeli; Clark I–V seviyeleri tarihseldir
Dukes / Astler-Coller / Jass	Kolorektal (tarihsel)	A–D; TNM yerini aldı ama literatürde yaşar
Chang (M)	Medulloblastoma	M0–M4 (CSF ve meninks yayılımı); CNS tümörlerinde geleneksel TNM yerine grading kullanılır (WHO 2021 moleküler)
TNMB (EORTC/ISCL)	Mikozis fungoides / Sézary sendromu	B = dolaşan atipik lenfositler — kana özgü eksen
Gleason / ISUP Grade Group 1–5	Prostat	Grad sistemi; PSA + T ile birleşip prognostik grup üretir

Kontrastlı BT: Toraks-abdomen standardı; akciğer, kolorektal, pankreas evrelemesinin omurgası.
MR: Rektumda (mrCRM, ekstramural venöz invazyon), endometriumda miyometrial invazyon derinliği, karaciğer odak karakterizasyonu, CNS.
¹⁸F-FDG PET-BT: Fonksiyonel-metabolik evreleme; lenfomada (Lugano) temel, akciğer–melanom–servikste nodal/uzak hastalık saptamada üstün; gizli metastazları ayıklayarak upstaging yapar.
Kemik sintigrafisi: Yüksek riskli prostat ve semptomatik meme kanseri.
EUS (endosonografi): Özofagus karsinomunda T derinliğinin referans yöntemi; rektal EUS.
USG: Boyun nodları, testis; tanıya yönelik kısa eksen >1 cm gibi morfometrik ölçütler PET ile birlikte yorumlanır.

pTNM ancak rezeksiyon spesimeniyle konabilir; insizyon biyopsi genellikle cTNM düzeyi verir.
Sentinel lenf nodu biyopsisi: Tc-99m kolloid + mavi boya/indosiyanin yeşili ile lenfatik haritalama; meme ve melanomda evrelemenin standardı, aksiller disseksiyona kıyasla morbiditeyi düşürür.
Peritoneal sitoloji: Over evrelemede pozitif yıkama sıvısı IC3 evresini belirler.
Rezeksiyon sınırı (margin) ve R sınıflaması evre verisiyle birlikte raporlanır.

S kategorisi: Testis germ hücreli tümörlerinde AFP, β-hCG, LDH evrenin doğrudan parçasıdır (S0–S3).
β2-mikroglobulin, albümin, LDH: Miyelom (ISS/R-ISS) ve lenfomanın prognostik skorları.
Biomarkerlar: Meme (ER/PR/HER2, Ki-67, çok genli testler), kolon (MSI/dMMR, KRAS, BRAF V600E), prostat (PSA).
Sıvı biyopsi / ctDNA: Minimal rezidü hastalık (MRD) saptamasıyla evrelemenin zamansal boyutunu — tanı sonrası dinamik izlem — devreye sokmaktadır.

cTNM, tedavi kararının temelidir; cerrahi veya sistemik tedavi klinik evreye göre planlanır.
pTNM, nihai prognostik veridir; ancak evreleme ancak dokuya ulaşıldığında “kesinleşir”.
İkisi arasındaki discordans klinik olarak anlamlıdır: örn. klinik N0’a rağmen patolojide nod pozitifliği (upstaging) adjuvan tedavi kararını değiştirir.
Kural özeti: “Klinik evre tedaviyi yönlendirir; patolojik evre prognozu belirler.”

Restaging (rTNM): Nüks sonrası veya tedavi yanıtını ölçmek için yeniden evreleme; yantıt değerlendirmesinde RECIST 1.1 ölçütleri kullanılır.
Evre migrasyonu (Will Rogers fenomeni): Daha duyarlı görüntüleme (ör. PET) hastaları “gerçekte” üst evrelere taşır; her evrenin ortalama sağkalımı yapay biçimde iyileşir — hiçbir tedavi değişmese bile. Historik kohortlar karşılaştırılırken bu istatistiksel tuzak mutlaka hatırlanmalıdır.

G (grade): Diferansiyasyon; grade yükseldikçe aynı evrede bile sağkalım düşer. Bu yüzden AJCC 8, bazı kanserlerde grade’i evrenin içine kattı (prognostik evre grupları).
LVI (L/V) ve PNI: Mikrovasküler ve perinöral invazyon, nod negatif hastalarda bağımsız kötü prognostik bulgu.
Ki-67: Proliferasyon indeksi; lenfoma ve nöroendokrin tümörlerde evrelemeye tamamlayıcı.

Evre	Genel strateji
0 (CIS)	Lokal eksizyon/ablasyon; neredeyse her zaman kesin şifa
I–II	Cerrahi (± adjuvan tedavi); organ koruyucu yaklaşımların ana alanı
III	Multimodal: neo-adjuvan sistemik tedavi + cerrahi ± radyoterapi
IV	Sistemik tedavi merkezli; palliatif amaç; seçilmiş oligometastatik olgularda metastazektomi/ablasyon (örn. kolorektal karaciğer metastazı rezeksiyonu)

İnterobserver varyasyonu: Patolojik T kategorilerinde dahi yorum farklılıkları kaydedilir.
Teknoloji bağımlılığı: Aynı hasta, farklı dönemde farklı evreye konurdu/konur (migrasyon etkisi).
Anatomik dar görünüm: Evre, tümörün biyolojik agresifliğini, moleküler heterojenliğini ve konakçı faktörleri (yaş, komorbidite) içermez; “erken evre hızlı nüks” ve “ileri evre yavaş seyir” paradoksları buradan doğar.
Geniş kategoriler: Evre II veya III gibi gruplar heterojen popülasyonlar barındırır; ince risk ayırımı için ek skorlar gerekir.
Statik yapı: Tek zamanlı ölçüm; hastalığın dinamik evrimini ancak restaging ile yakalar.

Prognostik evre grupları: AJCC 8 ile meme ve prostat, anatomik verinin yanına grade ve biomarkerları kodladı.
Moleküler sınıflamanın evrelemeye girişi: FIGO 2023 endometrium ve WHO 2021 CNS sınıflamaları, “anatomik evre + moleküler alt tip” ikili yapısını standart hâline getirdi.
MRD ve ctDNA: “Evreleme”, tanı anındaki tek seferlik bir fotoğraftan, kan testleriyle sürekli izlenen dinamik bir durum betimlemesine dönüşmektedir.
Yapay zekâ: Radyolojik nod saptama ve otomatik ölçümlerle evrelemenin standardizasyonu hedeflenmektedir.

TNM — Tümör-Nod-Metastaz sınıflaması; modern evrelemenin uluslararası iskeleti (Denoix, UICC, AJCC).
CIS — Carcinoma in situ; bazal membran aşılmamış, invazyon öncesi Evre 0 lezyon.
İnvaziv — Bazal membran/stroma aşılması; metastatik potansiyelin patolojik eşiği.
Ekspansiv — İtici, kapsülleşmiş büyüme paterni; infiltratif örüntünün karşıtı.
Grade (G) — Histolojik diferansiyasyon derecesi; evrenin tamamlayıcısı.
Metastaz, sentinel lenf nodu, RECIST, oligometastaz, prognostik/prediktif marker — Evreleme kavramına bağlı yan kümeler.

Keşif

Heyman J, Lacassagne A, Voltz F. Le traitement du cancer de l’utérus. Rapports et discussions du Premier Congrès International de Radiologie. 1929; Zürich: 1-12. (League of Nations, Health Organisation, Document CH788, Series III, No. 5, 1929).
Dukes CE. The classification of cancer of the rectum. The Journal of Pathology and Bacteriology. 1932;35(3):323-332. DOI: 10.1002/path.1700350305.
Denoix PF. Nomenclature des cancers. Bulletin de l’Institut National d’Hygiène (Paris). 1944;1:52-82. (Ayrıca bkz. 1944:69-73; 1945:82-84; 1950:81-84; 1952:7:743-748).
Astler VB, Coller FA. The prognostic significance of direct extension of carcinoma of the colon and rectum. Annals of Surgery. 1954;139(6):846-852. DOI: 10.1097/00000658-195406000-00015.
Gleason DF. Classification of prostatic carcinomas. Cancer Chemotherapy Reports. 1966;50(3):125-128. PMID: 5948714. (Gleason sisteminin orijinal tanımı).
International Union Against Cancer (UICC). TNM Classification of Malignant Tumours. 1st ed. Geneva: UICC; 1968. (Livre de Poche).
Chang CH, Housepian EM, Herbert C Jr. An operative staging system and a megavoltage radiotherapeutic technic for cerebellar medulloblastomas. Radiology. 1969;93(6):1351-1359. DOI: 10.1148/93.6.1351.
Breslow A. Thickness, cross-sectional areas and depth of invasion in the prognosis of cutaneous melanoma. Annals of Surgery. 1970;172(5):902-908. DOI: 10.1097/00000658-197011000-00017.
Rai KR, Sawitsky A, Cronkite EP, Chanana AD, Levy RN, Pasternack BS. Clinical staging of chronic lymphocytic leukemia. Blood. 1975;46(2):219-234. DOI: 10.1182/blood.V46.2.219.219.
Durie BGM, Salmon SE. A clinical staging system for multiple myeloma. Correlation of measured myeloma cell mass with presenting clinical features, response to treatment, and survival. Cancer. 1975;36(3):842-854. DOI: 10.1002/1097-0142(197509)36:3<842::AID-CNCR2820360303>3.0.CO;2-U.
American Joint Committee on Cancer Staging and End Results Reporting. Manual for Staging of Cancer, 1977. Chicago: American Joint Committee for Cancer Staging and End-Results Reporting; 1977. (1st edition).
Binet JL, Auquier A, Dighiero G, et al. A new prognostic classification of chronic lymphocytic leukemia derived from a multivariate survival analysis. Cancer. 1981;48(1):198-206. DOI: 10.1002/1097-0142(19810701)48:1<198::AID-CNCR2820480131>3.0.CO;2-V.
Jass JR, Love SB, Northover JM. A new prognostic classification of rectal cancer. The Lancet. 1987;1(8545):1303-1306. DOI: 10.1016/S0140-6736(87)90602-3.
Llovet JM, Brú C, Bruix J. Prognosis of hepatocellular carcinoma: the BCLC staging classification. Seminars in Liver Disease. 1999;19(3):329-338. DOI: 10.1055/s-2007-1007122.
Greipp PR, San Miguel J, Durie BGM, et al. International staging system for multiple myeloma. Journal of Clinical Oncology. 2005;23(15):3412-3420. DOI: 10.1200/JCO.2005.04.242.
Eisenhauer EA, Therasse P, Bogaerts J, et al. New response evaluation criteria in solid tumours: revised RECIST guideline (version 1.1). European Journal of Cancer. 2009;45(2):228-247. DOI: 10.1016/j.ejca.2008.10.026.
Cheson BD, Fisher RI, Barrington SF, et al. Recommendations for initial evaluation, staging, and response assessment of Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma: the Lugano classification. Journal of Clinical Oncology. 2014;32(27):3059-3068. DOI: 10.1200/JCO.2013.54.8800.
Palumbo A, Avet-Loiseau H, Oliva S, et al. Revised International Staging System for Multiple Myeloma: A Report From International Myeloma Working Group. Journal of Clinical Oncology. 2015;33(26):2863-2869. DOI: 10.1200/JCO.2015.61.2267.
Amin MB, Greene FL, Edge SB, et al. The Eighth Edition AJCC Cancer Staging Manual: Continuing to build a bridge from a population-based to a more “personalized” approach to cancer staging. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 2017;67(2):93-99. DOI: 10.3322/caac.21388.
Bhatla N, Aoki D, Sharma DN, Sankaranarayanan R. Cancer of the cervix uteri: 2021 update. International Journal of Gynecology & Obstetrics. 2021;155(Suppl 1):28-44. DOI: 10.1002/ijgo.13865. (FIGO 2018 revizyonunun güncel özeti).
Louis DN, Perry A, Wesseling P, et al. The 2021 WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary. Neuro-Oncology. 2021;23(8):1231-1251. DOI: 10.1093/neuonc/noab106.
Berek JS, Matias-Guiu X, Creutzberg C, et al. FIGO staging of endometrial cancer: 2023. International Journal of Gynecology & Obstetrics. 2023;162(2):383-394. DOI: 10.1002/ijgo.14923.

İlgili Yazılar

alpha-2-Macroglobulin

pellucid

cuspis

Korpus vitreum

Yorum Yaz