ICD-10 Kodu: U06.0 ve U07.3¹ 

Eskiden 2019-nCoV olan SARS-CoV-2, 2019’da yeni keşfedilen ve beta koronavirüsün B hattına ait olan bir koronavirüstür. Koronavirüs hastalığı COVID-19’u tetikleyen zarflı (+) ssRNA virüs ailesi Coronaviridae ailesinden bir türdür.

Virüs başlangıçta WHO ve diğer kuruluşlar tarafından ‘yeni koronavirüs’ geçici adı ‘2019-nCoV’ altında listelenmiştir. Diğer virüs isimleri ‘Wuhan koronavirüs’, ‘WH-Human-1 koronavirüs’ (WHCV) ve ‘Wuhan deniz ürünleri pazarı pnömoni virüsü’ idi. MERS-CoV üzerine önerilen bir isim kısaca ‘Wuhan solunum sendromu koronavirüs’ veya ‘WRS-CoV’ idi. Bu isimlerin hiçbiri geçerli olamadı.

11 Şubat 2020’de DSÖ, virüse son adını SARS-CoV-2 verdi. Tetiklediği hastalığa resmen ‘Corona virüsü hastalığı 2019’ için ‘COVID-19’ veya ‘Covid-19’ denir. Virüs adı aynı gün baskı öncesi sunucusu bioRxiv’de Coronavirus Çalışma Grubu tarafından kabul edildi. COVID-19 için eşanlamlılar 2019-nCoV enfeksiyonu, koronavirüs pnömonisi veya Wuhan ateşidir. Alternatif İngilizce isimleri ‘2019-nCoV akut solunum yolu hastalığı’, ‘koronavirüs hastalığı 2019’ ve ‘yeni koronavirüs pnömonisi (NCP)’ dir.

Epidemiyoloji

Kronoloji

Virüs ilk olarak 2019’un sonunda Çin’de ortaya çıktı ve sonraki haftalarda Çin’de (Pekin, Şangay, Hong Kong, Guangdong eyaleti) ve Asya’nın geri kalanında Tayland (13.1.), Japonya’da (15.1.) İlk vakalarla hızla yayıldı, Güney Kore (20 Ocak), Tayvan (21 Ocak), Singapur (23 Ocak) ve Vietnam (24 Ocak). Asya dışında virüs ABD (21 Ocak), Fransa (24 Ocak), Kanada (26 Ocak), Almanya (28 Ocak) ve diğer birçok ülkede ortaya çıktı.

Enfeksiyonun kesin kaynağı halen belirsizdir (5/2020). Wuhan’daki balık pazarı başlangıçta başlangıç ​​noktası olarak belirlendi. Orada, belgelenen ilk enfeksiyon vakası 1 Aralık 2019 için planlanabilir. Sonraki araştırmalar, Hubei eyaletinden bir hastanın 17 Kasım 2019’da zaten hasta olduğunu ortaya koydu. Sözde hasta 0 olabilir. Virüs genomunun bir analizine dayanarak, COVID-19 salgınının başlangıcı 13 Eylül ile 7 Aralık 2019 arasındaki bir zaman aralığında tarihlendirilebilir.

23 Ocak 2020’de Wuhan bölgesi için kapsamlı seyahat yasakları da dahil olmak üzere karantina önlemleri açıklandı. Bu tedbirler takip eden günlerde genişletilmiş ve dahil edilmiştir. Kamu tesislerinin ve üretim tesislerinin kapatılması ve sokağa çıkma yasağı.

Tarihsel olaylar

• 30 Ocak 2020 DSÖ, uluslararası sağlık acil durumunun (‘Uluslararası Endişelerin Halk Sağlığı Acil Durumları’) olduğunu ilan etti.
• 22/23 Şubat 2020 İtalya’da hastalık vakalarında hızlı artış. Kuzey İtalya’daki bazı belediyeleri mühürlemek. Birkaç gün içinde, hasta sayısı 2.500’den fazla vakaya şişer.
• 26/27 Şubat 2020 Almanya’daki hastalık sayısında önemli artış. Heinsberg’de (NRW) yaklaşık 1000 kişi yerli karantina altına alınmıştır.
• 8.3.2020 Almanya’daki enfekte kişilerin sayısı 1.000 kişinin eşiğini aşıyor.
• 9.3.2020 İlk iki ölüm Almanya’da meydana geldi.
• 11 Mart 2020 DSÖ, COVID-19 salgını salgını ilan etti.
• 15.3.2020 Çin dışındaki enfekte kişilerin sayısı, Çin’deki enfekte kişilerin sayısını aşıyor.
• 16 Mart 2020 Çin dışındaki ölüm sayısı, Çin’deki ölüm sayısını aşıyor.
• 26 Mart 2020 ABD, Çin’i enfeksiyon istatistiklerinde ilk sıraya yerleştiriyor.
• 2.4.2020 Dünya çapında 1.000.000’dan fazla enfeksiyon vakası bildirilmiştir. Almanya’daki enfeksiyon sayısı Çin’deki enfeksiyon sayısını aşıyor. Almanya’daki ölümlerin sayısı 1.000’i geride bırakıyor.
• 10.4.2020 Küresel ölümlerin sayısı 100.000 kişiyi aşıyor.
• 11 Nisan 2020 ABD’de enfekte olan 500.000’den fazla insan
• 15 Nisan 2020 Dünya çapında 2.000.000’dan fazla enfeksiyon vakası bildirilmiştir.
• 24.04.2020 ABD’de 50.000’den fazla COVID-19 ölümü
• 11 Nisan 2020 ABD’de 1.000.000’dan fazla enfekte insan
• 10 Mayıs 2020 Dünya çapında 4.000.000’dan fazla enfeksiyon vakası bildirilmiştir.
• 21 Mayıs 2020 Dünya çapında 5.000.000’dan fazla enfeksiyon vakası bildirilmiştir.

Genetik

• SARS-CoV-2’nin virüs genomu ilk kez 2 Ocak 2020’de tamamen dizildi ve 11 Ocak 2020’de yayınlandı. Yaklaşık 30 kbp içerir ve açık okuma çerçevesi proteinleri (ORF), yapısal olmayan proteinler (NSP) ve yapısal proteinler (S, E, M, N) olarak etiketlenen birkaç proteini kodlar:
• 7.096 amino asit (AA) uzunluğunda ORF1ab poliproteini, aşağıdakilerden oluşur:
  • NSP1: 180 aa; Konak çeviri inhibitörü, konak hücrenin RNA’sını keser
  • NSP2: 638 aa; Prohibitin (PHB) ile olası etkileşim
  • NSP3: 1.945 aa; Papain benzeri proteaz (PL-PRO)
  • NSP4: 500 aa; muhtemelen vezikül oluşumunu destekler
  • NSP5: 306 aa; 3C benzeri proteinaz (3CL-PRO), poliproteinin C terminalini keser
  • NSP6: 290 aa; otofagozom oluşumunu etkiler
  • NSP7: 83 aa; NSP8 (8: 8) ile bir heksadecamer oluşturur, olası primat aktivitesi
  • NSP8: 198 aa; yukarıyı görmek
  • NSP9: 113 aa; ssRNA bağlayıcı protein
  • NSP10: 139 aa; ekzoribonükleaz (NSP14) ve O-riboz metiltransferazı (NSP16) uyarır
  • NSP12: 932 aa; RNA’ya bağımlı RNA polimeraz (RdRp)
  • NSP13: 601 aa; Helikaz, çinko parmaklı çok fonksiyonlu enzim.
  • NSP14: 527 aa; Guanine N7 metiltransferaz, ekzoribonükleaz aktivitesine sahiptir
  • NSP15: 346 aa; Üridilata özgü endoribonükleaz (EndoRNAse)
  • NSP16: 298 aa; O-riboz metiltransferaz, bağışıklıktan kaçınma için önemli
• 1.273 aa uzun yüzey glikoproteini (S, ‘başak’)
• 275 aa uzun ORF3a proteini
• 75 uzun AS yapısal veya zarf proteini (E, ‘zarf’)
• 222 aa uzun membran glikoproteini (M, ‘matris’)
• 61 aa uzun ORF6 proteini
• 121 aa uzun ORF7a proteini
• 43 aa uzun ORF7b proteini
• 121 aa uzun ORF8 proteini
• 419 aa uzun nükleokapsid fosfoprotein (N, ‘nükleoprotein’)
• 38 aa uzun ORF10 proteini
• Genomun 5 ‘ve 3’ uçlarında kısa çevrilmemiş bölgeler (UTR’ler) vardır.

SARS-CoV-2’nin genetik varyansı, diğer RNA virüslerine kıyasla nispeten küçüktür, çünkü koronavirüslerin daha büyük ve karmaşık genomlarından dolayı bir transkripsiyon hatası düzeltmesine sahip olma olasılığı çok yüksektir. Virüs mutasyonu esas olarak eşanlamlı olmayan veya eşanlamlı olabilen tek nükleotid polimorfizmlerine (SNP’ler) yol açar. bir amino asit değişikliği içerebilir veya içermeyebilir. Şu anda (9/2020) 100’den fazla mutasyon bilinmektedir, örnekler T8782C, C28144T veya G26144T’dir. Çoğu durumda, mutasyonlar virüs özelliklerini değiştirmez. Bazı mutasyonlar, ör. Ancak D614G, enfektivitenin artmasına neden olur. Bu mutantlar, daha az bulaşıcı virüs varyantlarından daha geniş yayılır.

Mutasyonlar, virüsün küresel yayılımının izlenmesini mümkün kılar. Ayrıca, farklı virüs türleri temelde ayırt edilebilir. Bununla birlikte, şu ana kadar gözlemlenen virüs genomundaki farklılıkların böyle bir alt bölümü haklı gösterip göstermediği, virologlar arasında tartışmalıdır.

100’den fazla virüs izolatının analizine dayanarak, SARS-CoV-2’nin iki ana genetik varyantı başlangıçta farklılaştırıldı ve bunlar L tipi ve S tipi olarak anıldı. 2 SNP’de farklılık gösterirler. L-tipi muhtemelen S-tipinden evrimleşmiştir ve daha yaygın ve ‘daha agresif’ varyanttır.

Farklı ülkelerden 160 virüs izolatı ile yapılan başka bir çalışma, virüsü A, B ve C tipine ayırdı, A tipi en eski virüs varyantıydı. A ve C tipleri en çok Avrupa ve Amerika’da, B tipi Asya’da yaygındır.

Mikrobiyoloji

köken

SARS-CoV-2, Çin’deki yarasalardan izole edilen birkaç koronavirüs kökenlerine büyük bir filogenetik benzerlik göstermektedir. Bunlar,% 96’dan fazla genomik benzerliğe sahip olan bat-SL-CoVZC45, bat-SL-CoVZXC21 ve BatCoV RaTG13’ü içerir. Bu nedenle, virüsün bu konakçı hayvan popülasyonundan kaynaklandığı düşünülmektedir. Bununla birlikte, doğrudan geçiş varsayılmaz, ancak henüz tanımlanmamış bir ara konakçı varsayılır. Olası adaylar şunları içerir: Adlandırılmış pangolinler. Malezya pangolininden elde edilen izolatlar, insan patojenik virüsünün reseptör bağlanma alanına% 99 genomik benzerlik gösterir. Bununla birlikte, toplam RNA’nın uyumu sadece% 90’dır.

Bazı genetik özelliklerden, özellikle göreceli eşanlamlı kodon kullanımından (RSCU) dolayı, yılanlar da birincil konak hayvanlar olarak tartışılmıştır. Tür geçişinin, sivri protein S’nin homolog rekombinasyonu yoluyla meydana geldiği söylenir.

morfoloji

• Elektron mikroskobunda, virüs parçacıkları 60-140 nm çapında yuvarlak yapılar olarak görünür. Bu boyut farklılıkları muhtemelen tüm parçacıkların tomurcuklanma sırasında bir nükleokapsid içermemesinden kaynaklanmaktadır.
• Hafif bir pleomorfizm var. Virüsün sivri uçları, virüs zarfından yaklaşık 9 ila 12 nm dışarı çıkar. Birkaç alt birimden oluşurlar:
  • kısa bir ankraj elemanı,
  • reseptör bağlanma alanını (RBD) taşıyan bir S1 birimi ve
  • konakçı hücre membranı ile füzyonu mümkün kılan glikoproteinlerden yapılmış bir homotrimerik S2 ünitesi.

Bir M proteini, bir E proteini ve bir hemaglutinin esteraz dimer (HE) gibi başka protein bileşenleri de virüs zarfında bulunur.

Virüs içindeki spiral olarak sarılmış RNA, N-proteinden yapılmış bir nükleokapsid ile çevrilidir.

Virüs, araştırma amacıyla bir hücre kültüründe çoğaltılabilir. Kültivasyon için insan solunum yolunun epitel hücreleri ile Vero ve Huh7 hücreleri kullanılabilir.

Bulaştırma

SARS-CoV-2’nin ana bulaşma yolu insandan insana bulaşmadır. Hayvandan insana bulaşma ve hayvanlar arası geçiş de mümkündür.

insan yoluyla

• Patojenler insanlar arasında aşağıdaki yollarla geçebilir:
  • Damlacık enfeksiyonu: Hasta bir kişinin hapşırma veya öksürme yoluyla yaydığı enfekte sıvı partiküllerin (5 µm çapında) solunması. Bu muhtemelen ana bulaşma yoludur. Enfekte olanın solunum yolundaki virüs konsantrasyonu, semptomların başlamasından yaklaşık 5-6 gün sonra maksimuma ulaşır. Hastaya kritik mesafe 1,8 m olarak verilmiştir. Enfeksiyöz sekresyonlar ayrıca endotrakeal entübasyon, non-invaziv ventilasyon veya hava yollarından aspirasyon sırasında da ortaya çıkabilir.
  • Aerojenik enfeksiyon: Dolaşan hava geçişi çok muhtemeldir. Enfeksiyonun filtrelenmemiş, hava sirkülasyonu olan kapalı odalarda (yolcu gemileri, kasaplar, restoranlar) çok hızlı yayıldığına dair göstergeler vardır. Belgelenen bireysel vakalarda, virüsler 8 metreden daha uzun bir yarıçap içinde bulaştı. SARS-CoV-1 gibi, SARS-CoV-2 de aerosol oluşturulduktan sonra en az 3 saat aerosollerde (5 µm çapında parçacıklar) tespit edilebilir. Aerosoldeki virüs konsantrasyonu, gözlem süresinin sonunda hücre kültüründeki (TCID50) minimum enfeksiyon dozunun hala üzerindeydi. COVID-19 hastalarının barındırıldığı normal hastane odalarının havasında da bulaşıcı virüs partikülleri tespit edilebildi. Aerosol oluşumunun olduğu tüm işlemlerde (örn. Bronkoskopi, diş tedavisi) bu nedenle solunum cihazı ve koruyucu gözlük takılması önerilir.
  • Temas enfeksiyonu: Yakın fiziksel temas veya hasta bir kişiye dokunma, ardından patojeni mukoza zarına yayarak otoinokülasyon.
  • Smear enfeksiyonu: kontamine nesnelerle temas. Koronavirüsler, diğer araştırmalara göre metal, cam veya plastik gibi yüzeylerde 9 güne kadar 2-3 gün hayatta kalabiliyor. Tespit edilme süresi kartonda 24 saate, bakır yüzeylerde 4 saate kadardır. Zamanla tüm yüzeylerdeki viral yük azalır.SARS-CoV-2 enfekte kişilerin dışkısında tespit edilebildiğinden dışkı-oral yolla bulaşma da mümkündür. SARS’ta olduğu gibi, bu enfeksiyon yolu muhtemelen COVID-19’un yayılmasında ikincil bir rol oynamaktadır.

Ayrıca anneden doğmamış çocuğa olası bir dikey virüs bulaşması birkaç kez tanımlanmıştır. Bununla birlikte, bulaşma bir kural gibi görünmüyor – 9 hamile kadınla yapılan bir çalışma, dikey bulaşma kanıtı bulamadı.

Ev hayvanları

COVID-19’un evcil hayvanlardan insanlara veya tam tersine bulaşması temelde mümkündür. SARS-CoV-2’nin hedef proteini olan ACE2, insanlarda ve kedilerde yüksek derecede yapısal homolojiye sahiptir. Hayvan çalışmaları, kedilerin ve gelinciklerin COVID-19 ile sözleşme yapabileceğini göstermiştir. Öte yandan köpeklerde, domuzlarda ve kümes hayvanlarında önemli virüs replikasyonu gösterilemez.

SARS-CoV-2, gelincik ve kedilerin solunum yollarında çoğalır ve orada ilgili bir viral yüke yol açar. Damlacık enfeksiyonu yoluyla kediler arasında da geçebilir. Hasta hayvanların dışkısında da tespit edilebilir. İnsanlara geçiş göz ardı edilemez, bu nedenle özellikle risk faktörleri mevcutsa hayvanlarla yakın temastan kaçınılmalıdır.

Bulaşıcılık

Şu anda (9/2020) SARS-CoV-2’nin bulaşıcılığı hakkında güvenilir rakamlar yoktur. Minimum enfeksiyon dozu, yani bir enfeksiyona neden olan virüs partiküllerinin sayısının birkaç yüz veya bin virüs arasında olduğu tahmin edilmektedir. Başlangıçta bulaşan virüs dozunun muhtemelen hastalığın seyri üzerinde önemli bir etkisi vardır. Daha küçük bir virüs dozu, bağışıklık sistemine daha uzun bir reaksiyon süresi sağlar ve daha hafif seyirlerle ilişkilendirilirken, daha büyük bir virüs dozu potansiyel olarak şiddetli seyri tetikler.

SARS-CoV-2’nin patlama boyutu bilinmemektedir.

Enfeksiyon seyri

• Virüsün sivri proteini S, virüsün insan epitel hücrelerine yerleştirilmesinden sorumludur. İnsan hücrelerinin ekzopeptidaz ACE2’sine bağlanır. Yapısal analizler, ACE2’ye bağlanmanın, bu proteine ​​de bağlanan SARS koronavirüsün bağlanmasından daha güçlü olduğunu göstermektedir.
  • Reseptör bağlanması bağlamında, başak proteini, S1, S2 ve S2 ‘olarak adlandırılan birkaç konformasyonel değişikliğe uğrar.
  • S1 ve S2 alt birimleri arasında SARS-CoV-2’ye özgü polibazik bölünme alanı vardır.
• Konakçı hücreye giriş, serin proteaz TMPRSS2 kullanılarak S1 / S2 aktivasyon sekansında diken proteininin proteolitik bölünmesi ile mümkün olur. Bu bölünmenin enfeksiyon sırasında gerçekleşmesi için öncelikle enfekte olmuş konak hücrelerde furin tarafından aktivasyon sekansının bozulması gerekir
• Virüs zarfının, konakçı hücrenin hücre zarı ile füzyonuna yol açan kesin mekanizmalar henüz tam olarak anlaşılmamıştır. Başarılı füzyondan sonra, virüsün nükleokapsidi sitoplazmaya salınır.
• ACE2 ekspresyonunu artıran ilaçlar – örneğin ACE inhibitörleri veya sartanlar – alan hastalarda enfeksiyon riskinin daha yüksek olduğu öne sürülmüştür. Birkaç bin hastalık vakasının çeşitli analizleri, hastalık riskinin veya hastalığın seyrinin ciddiyetinin ACE inhibitörlerinden etkilendiğine dair herhangi bir gösterge sağlamamaktadır.
• Buna göre, söz konusu uzman topluluklar, mevcut bir antihipertansif ilacı değiştirmek için herhangi bir eyleme ihtiyaç görmemektedir.

Doku tropizmi

• Virüs öncelikle alt solunum yollarının nazal mukozasını, farenksini ve solunum epitelini hedef alır. Üst solunum yolu için influenza virüslerini anımsatan SARS-CoV’den daha güçlü bir tropizm var gibi görünmektedir.
• Sonuç olarak, virüs bulaşmasının diğer koronavirüslerden daha yüksek olması muhtemeldir. Koku alma epitel de yüksek ACE2 reseptör yoğunluğu nedeniyle özellikle etkilenir.
• Virüsün diğer hedef hücreleri, özellikle proksimal ve distal ince bağırsakta ince bağırsak mukozasının enterositleridir.
• Virüs vücutta yayılmaya devam ederken, çeşitli organların kılcal yatağındaki perisitleri de enfekte edebilir.

Enkübasyon (kuluçka süresi)

• Enfeksiyondan ilk semptomların başlamasına kadar geçen kuluçka süresi ortalama 3 ila 5 gündür.
• Seyir şiddetli ise, hastaneye yatış genellikle 4-5 gün sonra gerçekleşir. Ancak, kuluçka dönemi bireyler arası büyük dalgalanmalara tabidir, bu nedenle 2 ila 14 günlük bir süre mümkündür.
• Çok nadir durumlarda kuluçka süresi 24 güne kadar olmalıdır.
• Virüsler semptomların başlamasından önce büyük olasılıkla kuluçka döneminde olabilir. Bu varsayım, asemptomatik veya minimal semptomatik hastalardan alınan burun sürüntülerindeki virüslerin saptanmasıyla desteklenmektedir.

Virüs yayma

• Semptomların başlamasından sonra virüs bulaşma süresi, hafif vakalarda yaklaşık 7 ila 12 gün, ağır vakalarda 14 güne kadardır. Bireysel durumlarda, uzun süreli virüs bulaşması mümkündür. Çocuklarda hafif kurslarla virüs atma süresi 4 haftadan fazla olabilmektedir.
• Semptomatik ve asemptomatik hastaların viral yükü önemli ölçüde farklılık göstermez.

Patofizyoloji

Bağışıklık reaksiyonu

• İmmünokompetan hastalarda, iyileşme dönemi boyunca mevcut kalan semptomların başlamasından yaklaşık 7 gün sonra kanda antikor salgılayan hücrelerin (ASC’ler) ve foliküler T yardımcı hücrelerin (cTFH) oluşumunda artış vardır. Aynı zamanda CD4 + ve CD8 + T hücrelerinin aktivasyonu belirlenebilir. CD38 ve HLA-DR’nin birlikte ekspresyonu yoluyla ifade edilir. Spesifik IgG ve IgM antikorlarının salgılanması, sonuçta semptomlarda bir iyileşmeye yol açar. Bu antikorlar, diğer şeylerin yanı sıra virüsün başak proteinine yöneliktir.
• SARS-CoV’nin aksine, SARS-CoV-2, T hücrelerini de enfekte edebiliyor gibi görünüyor, ancak bunlar yalnızca ACE2’yi küçük bir ölçüde ifade ediyor. ACE2’ye ek olarak, T-hücre reseptörü CD147, virüs girişi için olası bir hedef olarak tartışılmaktadır. T hücrelerinin bu enfeksiyonu, lenfositopeniyi ve bununla bağlantılı virüsün vücutta daha hızlı yayılmasını açıklayabilir.
• Nötralize edici antikorların (NAb) oluşum derecesi, bir kişiden diğerine büyük ölçüde değişir. Hafif bir COVID-19 seyri görülen hastalarda, S1, S2 ve RBD’ye karşı titre değerleri, hastaların yaşı ve CRP değerleri ile pozitif korelasyon gösterdi. Bazı hastalarda antikor titresi saptama sınırının altındaydı. Bu bulguların kalıcı bağışıklık veya bir aşının SARS-CoV-2’ye karşı etkinliği ile ilgisi şu anda belirsizdir.

Solunum yetmezliği

COVID-19’da solunum yetmezliğinin patofizyolojisi karmaşıktır ve henüz tam olarak anlaşılmamıştır.

Formları

Klinik gözlemlere dayanarak, COVID-19’da iki solunum yetmezliği şekli ayırt edilebilir: [69]

• L tipi: Bu tip, hastaların % 50’den fazlasında bulunur. Aşağıdaki özellikler ile karakterizedir:
  • iyi akciğer uyumu (‘düşük esneklik’),
  • düşük ventilasyon-perfüzyon oranı (‘low ventilation-perfusion-ratio’),
  • düşük akciğer ağırlığı (‘low lung weight’) ve
  • düşük alveolar geçiş (‘low recruitability’).
  • Akciğerler genellikle iyi havalandırılır. Hasta klinik olarak iyidir ve hemen entübe edilmesine gerek yoktur. Belirgin hipoksemiye neden olan vazoplejili lokal subplevral, interstisyel ödem vardır. Dakika ventilasyonu (MV) artırılır, tidal hacim artar. Hastanın daha kuvvetli nefes alması gerekir, bu da göğüs içi basıncının artmasına neden olur. Akciğer uyumu sadece biraz azaldığından, hastada henüz belirgin bir dispne yoktur. Bununla birlikte, oksijen satürasyonu zaten büyük ölçüde azaltılabilir.
• H tipi: Bu tip hastaların yaklaşık % 20 ila 30’unu oluşturur.
  • Zayıf akciğer uyumu (‘high elastance’), b
  • üyük sağ-sol şant (‘high right-to-left-shunt’),
  • yüksek akciğer ağırlığı (‘high lung weight’) ve
  • yüksek alveolar geçirgenlik (‘high recruitability’) kombinasyonu vardır. H tipi klasik ARDS’ye karşılık gelir.

ARDS

• ARDS gelişimi ile pulmoner tutulum olması durumunda, interstisyuma protein bakımından zengin sıvının girişi kan-hava bariyerini bozar. Solunan gazların difüzyon yolu uzatılır ve gaz değişim alanı küçültülür. Sonuç, hipoksemi ile oksijen kısmi basıncında bir düşüştür.
• Tip II pnömositlerin apoptozunun daha ileri seyrinde alveollerin çökmesi ve atelektazi gelişimi ile azalmış bir yüzey aktif madde oluşumuna yol açar. Hipoksemi ile birlikte bu süreçler, pulmoner dolaşımdaki direnç artışı ile vazokonstriksiyonu tetikler ve bu da sağ kalp gerginliğine yol açar.
• Akciğerler virüsle enfekte oldukça intrapulmoner sağ-sol şant sayısız atelektaz nedeniyle artar. Giderek daha fazla kan, oksijenlenmeden akciğerlerden akar. Kötüleşen gaz değişimi, ancak oksijen ve mekanik ventilasyon uygulanarak telafi edilebilir.
• Pulmoner patomekanizmalara ek olarak, COVID-19’da solunum merkezinin virüs istilasına bağlı olarak nöronal olarak kontrol edilen solunum dürtüsünün azalması tartışılmaktadır.

Kanın pıhtılaşması

• COVID-19, muhtemelen sistemik enflamatuar yanıt ve endotel disfonksiyonunun neden olduğu hiper pıhtılaşma ile ilişkilidir. Etkilenen hastaların yaklaşık % 60’ında ölüm sonrası derin ven trombozları bulunmuştur. Küçük pulmoner arterlerdeki pulmoner emboli ve mikrotrombi de tespit edilebiliyordu.
• Daha ileri araştırmalar, hiper pıhtılaşmanın, daha küçük kan damarlarının ve kılcal damarların perisitlerine virüs saldırısından kaynaklanabileceğini göstermektedir. Bu hücrelerin başarısızlığı, endotelyumun artmış bir trombotik aktivitesine yol açar. Bu, endotel fonksiyonu bozulmuş hastaların (örn. Hipertansif, diyabetik) neden daha yüksek morbiditeye sahip olduğunu açıklayacaktır. Sağlam bir endotel ile perisitler genellikle kana maruz kalmaz.

Histopatoloji

• Enfeksiyon sırasında, protein açısından zengin eksüda formları olan bir intra-alveolar pulmoner ödem. Gaz değişiminin bozulmasıyla küçük hava yollarının tıkanmasına yol açar. İnterstisyum kalınlaşmıştır. Virüs saldırısına yanıt, başlangıçta inflamatuar hücrelerin ve çok çekirdekli dev hücrelerin fokal infiltrasyonu ile pnömositlerin reaktif hiperplazisi ve daha sonra fokal hücre ölümüdür. İlerleyen süreçte hiyalin membranlar ve fibrozis ile fibroblast proliferasyonu meydana gelebilir.

• Pulmoner bulgulara ek olarak, vasküler endotelyumun genel bir enflamasyonu (endotelit), çoklu organ yetmezliği olan şiddetli seyirlerde histopatolojik olarak gösterilebilir. Işık mikroskobu, çeşitli dokularda (akciğerler, miyokardiyum, ince bağırsak) endotel ile ilişkili iltihaplı hücreleri ve apoptotik hücreleri gösterir. Endotel hücrelerindeki inklüzyon cisimcikleri elektron mikroskobunda görülebilir.

Bazı gebe COVID-19 hastalarında, plasentada maternal malperfüzyonu gösteren patolojik değişiklikler bulundu.

Risk faktörleri

COVID-19’dan hastalanmak ve / veya hastalığın ilerlemesini etkileyen risk faktörleri şunları içerir:

1. Erkek cinsiyeti
2. Yaşlılık (65 yaş)
3. Kronik akciğer hastalıkları (örn. KOAH, şiddetli bronşiyal astım)
4. Metabolik bozukluklar (özellikle diabetes mellitus)
5. Kardiyovasküler hastalıklar (hipertansiyon dahil)
6. İmmünsüpresyon (organ nakli hastaları, otoimmün hastalıklar)
7. İmmün yetmezlik (HIV)
8. Belirgin obezite
9. Diyaliz gerektiren böbrek yetmezliği
10. Karaciğer yetmezliği
11. Düşük sosyo-ekonomik durum
12. Yakın sosyal ilişkiler
13. Hijyen eksikliği
14. Mesleki maruziyet (sağlık meslekleri)
15. Ek olarak, kan grubu COVID-19’un seyrini belirler. Kan grubu A olan kişiler, kan grubu 0 olan insanlara göre daha şiddetli bir hastalık seyri riski altındadır.

Semptomlar (Belirtiler)

• Hastalığın bireysel tezahürü çok farklıdır. COVID-19 orta, şiddetli veya minimum semptomlu olabilir. Asemptomatik vakalar da mümkündür. Oranlarının enfekte olanların% 30 ila 60’ı arasında olduğu söyleniyor.
• Hastalığın bireysel seyri. virüs dozuna, konağın genetik olarak belirlenen duyarlılığına, enfeksiyon için giriş noktasına, patojenin virülansına ve konağın bağışıklık durumuna bağlıdır.

Başlangıç ​​fazı

• SARS-CoV-2 enfeksiyonu, başlangıçta gribe benzer spesifik olmayan genel semptomlarla kendini gösterir. Bunlar arasında (5’lik aralıklara yuvarlanmış sayılar):
  • Ateş (vakaların yaklaşık % 85’i)
  • kuru öksürük (ölçümün yaklaşık % 70’i)
  • Yorgunluk (yaklaşık % 40)
  • Fırlatma (yaklaşık % 30)
  • Farenjit (yaklaşık % 15)
  • Miyalji, artralji (yaklaşık % 15)
  • Baş ağrısı (yaklaşık % 15)
  • Üşüme (yaklaşık % 10)
  • Gastrointestinal şikayetler (bulantı, ishal, kusma) değişen sıklıkta ortaya çıkar. Rakamlar % 2 ile % 33 arasında değişmektedir.
  • Daha az yaygın semptomlar (% 10) rinit, hemoptizi veya konjunktiva enjeksiyonudur.
• Ek olarak, hastalar tarafından birkaç günlük hip- veya anozmi ve  Ageusie nispeten sıklıkla rapor edilmektedir. Bu semptomlar nörolojik tutulumu düşündürür. Ek olarak, sivilceli döküntüler şeklinde cilt belirtileri ortaya çıkabilir, nadir durumlarda ayrıca ürtiker, peteşi veya  Livedo reticularis.

Pulmoner faz

• Akciğer parankiminin artan katılımı ile semptomlar, interstisyel pnömoni gelişmesiyle kötüleşir. Plevranın plörezi ile tutulması da mümkündür. Daha sonra ek belirtiler şunlardır:
  • Dispne
  • Taşipne
  • Göğüs ağrısı
  • Şiddetli hipoksi ile akut akciğer yetmezliği (ARDS), hastanede yatan vakaların% 17-29’unda görülür. Bu komplikasyon, büyük ölçüde azalmış oksijen satürasyonuna rağmen hastanın istirahatte herhangi bir ilgili nefes darlığı göstermediği “sessiz hipoksi” den çok dinamik olarak gelişebilir.
• Pnömoni ve lenfopeni kombinasyonu aynı zamanda L-CAP (‘lenfopenik toplumdan edinilmiş pnömoni’) olarak da bilinir. Bu klinik tablo, yetersiz bir bağışıklık tepkisi ile karakterizedir ve artan mortalite ile ilişkilidir.

Hiperinflamasyon

• Hastaların bazıları semptomların başlamasından yaklaşık 9 ila 14 gün sonra, viral sepsis, septik şok ve çoklu organ yetmezliği ile bir sitokin fırtınasını tetikleyen şiddetli bir sistemik bağışıklık reaksiyonu yaşar.
• Tipik sepsis ile karşılaştırıldığında, COVID-19 genellikle herhangi bir hipotansiyon göstermez.

Özel hasta grupları

• Yaşlı veya bağışıklığı baskılanmış hastalarda ek atipik semptomlar olabilir. Örneğin ilerlemiş hastalığa rağmen ateş olmayabilir.
• Çocuklarda seyir genellikle hafif ila asemptomatiktir. Vücut ısısı genellikle 39 ° C’nin altında kalır. Olası semptomlar arasında öksürük, farenjit, burun tıkanıklığı, burun akıntısı ve ishal bulunur. İkincisi çocuklarda yetişkinlerden daha yaygın görünmektedir. Çocukların genel durumu pek etkilenmez. Yorgunluk, dispne veya baş ağrısı gibi semptomlar yoktur. Ancak nadir durumlarda, çocuklar Kawasaki sendromu veya MIS-C’nin gelişmesiyle ciddi hastalık geliştirebilirler.

Nörolojik belirtiler

• COVID-19’un şiddetli nörolojik belirtileri de düşük bir insidansla ortaya çıkabilir. Bunlar şunları içerir:
  • Akut nekrotizan ensefalopati: Nadir durumlarda, SARS-CoV-2, kramplar ve diğer nörolojik semptomlarla birlikte akut nekrotizan ensefalopatiyi (ANE) tetikleyebilir.
  • Menenjit: Bireysel vaka raporları, SARS-CoV-2’nin neden olduğu olası bir viral menenjiti belgelemektedir.
  • Guillain-Barré sendromu (GBS): Bazı durumlarda SARS-CoV-2, sadece 5-10 gün sonra periferik sinirlerin miyelin tabakasına zarar verir.
  • Serebral enfarktüs: Daha genç COVID-19 hastalarında, daha büyük serebral arterlerin tıkanmasının neden olduğu sporadik serebral enfarktüs vakaları vardır.

Teşhis

Klinik muayene

• Oskültasyon: Başlangıç ​​aşamasında çoğunlukla normal, pulmoner fazda bronşiyal solunum, tıkırtı sesleri ve pozitif bronkofoni gerekli olabilir.
• Perküsyon: etkilenen akciğer bölümleri üzerinde sönümleme

Virüs teşhisi

Doğrudan virüs tespiti

• Virüsler, RT-PCR kullanılarak virüse özgü gen dizilerinin tanımlanmasıyla veya immünolojik testler kullanılarak virüs proteinlerinin veya antijenlerinin saptanmasıyla doğrudan tespit edilir. Her iki durumda da, numune materyali genellikle nazofaringeal bir çubukla alınır. Alternatif olarak, alt solunum yollarından (balgam, trakeal aspirat, BAL) bir orofaringeal sürüntü veya materyal ekstraksiyonu mümkündür. RT-PCR için smear toplarken, laboratuvarın spesifikasyonlarına göre PCR için uygun swablar ve özel virüs taşıma ortamı kullanılmalıdır.
• Smear bölgesinde yanlış yaymalar veya yetersiz patojen konsantrasyonu, tüm test prosedürlerinde yanlış negatif sonuçlara yol açabilir. Patojenlerin seviyeleri alt hava yollarına doğru değiştiği için hastalığın seyrinde testin zamanı da önemlidir. Klinik ortamda, negatif virüs tespiti, ancak şüpheli görüntüleme veya tipik semptomları olan hastalar bu nedenle kanıtlanmış hastalık vakaları olarak tedavi edilir.

RT-PCR

• RT-PCR, virüs tespiti için altın standarttır. Laboratuvarda veya Mart 2020’nin sonundan itibaren POCT veya kartuş testi olarak gerçekleştirilebilir. Malzeme bir laboratuvara gönderildiğinde, sonuç, mevcut kapasitelere bağlı olarak yalnızca bir zaman gecikmesi ile alınabilir.
• Yöntemin özgüllüğü % 96 ile% 100 arasında, duyarlılığı % 90 ile % 100 arasındadır. Bununla birlikte, duyarlılık büyük ölçüde preanalitiklerde (yukarıya bakın) etkileyen faktörlere bağlıdır ve smear yanlış alınırsa daha düşük olabilir. Farklı protokoller ve hedef genler kullanıldığından, prosedür henüz uluslararası olarak standardize edilmemiştir. Pozitif bir RT-PCR sonucu, enfektivite ile eşitlenmemelidir: PCR testi, replike olabilen virüslerin tespit edilebileceğinden birkaç hafta daha uzun süre pozitif olabilir. Örnekteki virüs genomu miktarı, Ct değerinin seviyesinden tahmin edilebilir. Ct değeri ne kadar yüksekse, numunedeki konsantrasyon o kadar düşüktür.

Immunassays

Doğrudan virüs tespiti için antijen testleri, Mayıs 2020’den beri çeşitli ülkelerde onaylanmıştır. ABD’de Acil Kullanım Yetkisi (EUA) aracılığıyla. Hızlı testler olarak da mevcutturlar. Bunlar, immünokromatografi prensibine dayanan ve 10 ila 20 dakika içinde sonuç veren yanal akış testleridir. Tipik virüs proteinleri, ör. nükleokapsid proteini. Bu testlerin duyarlılığı RT-PCR’den daha düşüktür. Pozitif test sonuçları bu nedenle ön olarak sınıflandırılmalı ve RT-PCR ile doğrulanmalıdır. Şu anda testlerin son bir değerlendirmesi henüz mümkün değil.

Dolaylı virüs teşhisi

• Dolaylı virüs tespiti ELISA ile kan serumunda SARS-CoV-2’ye karşı spesifik antikorlar belirlenerek yapılabilir. Ancak ölçülebilir bir antikor oluşumu başladığında mümkündür, bu da en erken 4-7’ye kadar mümkün değildir. Gün p.i. durum. Uygun test kitleri ile IgA, IgM veya IgG antikorları yüksek hassasiyetle (% 98) tespit edilebilir.
• Laboratuvar testlerine ek olarak, kapiller kandan antikorların tespiti için hızlı testler de 3 / 2020’den beri mevcuttur. Doğrudan virüs tespiti için hızlı testlere karşılık gelirler ve immünokonjugatların kullanımına dayanırlar. Onlar da sadece bir teşhis boşluğundan sonra yanıt verirler, bu yüzden yeni enfeksiyonları tespit etmek için uygun değildirler. Hızlı testlerin önemi ve epidemiyolojik taramada kullanımları tartışmalıdır.

Labor

• Kan sayımı, etkilenen hastaların yaklaşık% 30’unda lökopeni ve% 70-80’inde mutlak lenfopeni gösterir. Hastaların daha küçük bir bölümünde lökositoz da olabilir. Yaklaşık% 40 d.F. Trombositopeni var.
• Şiddetli vakalarda inflamasyon parametreleri (ESR, CRP, LDH) artar. Patolojik karaciğer değerleri (ASAT, ALAT) ciddi şekilde hasta olan hastaların yaklaşık% 40’ında ortaya çıkar. Kötü prognozla ilişkilidirler. Aynı şey artan D-dimer, serum ferritin ve serum kreatinin değerleri için de geçerlidir. Prokalsitonindeki bir artış, sepsiste bakteriyel ko-enfeksiyonu düşündürür.
• İnterlökin-6 seviyesinin seviyesi, solunum yetmezliğinin olası bir öngörücüsüdür.

COVID-19 için tipik laboratuvar sonuçları
Lenfositler	düşük
C-reaktif protein (CRP)	yüksek
Laktatdehidrojenaz (LDH)	yüksek

Görüntüleme

• Öncelikle bir göğüs röntgeni kullanılır, ardından pnömoniyi saptamak / dışlamak için bir göğüs BT veya YÇBT kullanılır. Ek olarak, bir akciğer ultrasonu parankimdeki değişikliklerin ilk göstergelerini sağlayabilir ve plevral efüzyonları tespit edebilir.
• YÇBT’de asemptomatik hastalar da bulunur. Göğüs BT’si RT-PCR’den daha yüksek duyarlılığa sahiptir ve klinik ortamda daha hızlı tanı sağlar, böylece RT-PCR’den önce birçok tedavi algoritmasında görünür. COVID-19 hastalarında olası BT bulguları şunlardır:
  • Periferik dağılım paterni ile akciğer parankiminde sütlü cam opasiteleri (‘GGO’)
  • Çılgın Paving (‘kaldırım’)
  • düzensiz konsolidasyonlar
  • Lezyonlarda damar genişlemesi
  • Traksiyon bronşektazi
• Bulgular tek taraflı veya çift taraflı olabilir. Ek olarak, mediastinal lenf düğümlerinde genişleme görülebilir.

Diğerleri

Kanın oksijen satürasyonunu (SpO2) belirlemek için nabız oksimetresi

Ayırıcı tanı

Diğer viral enfeksiyonlar öncelikle ayırıcı tanılar olarak kullanılır, örn. söz konusu influenza virüsleri tarafından. Neredeyse aynı semptomlar nedeniyle, laboratuvar teşhisi olmaksızın bir farklılaşma mümkün değildir.

Evreleme

Siddiqi ve Mehra, COVID-19 için aşağıdaki evrelemeyi önermektedir:

• Aşama I (hafif): Bu aşama erken enfeksiyonu yansıtır. Hafif genel semptomlar, ateş, kuru öksürük, gastrointestinal şikayetler ve baş ağrısı ile karakterizedir. Virüs tespiti pozitif. Kan sayımında lenfopeni ve lökositoz görünebilir. Diğer bulgular normal.
• Evre II (orta): Pulmoner faz, ARDS’ye dönüşebilen ilerleyici pnömoni tarafından belirlenir. Görüntülemede sızıntılar görülebilir. Lenfopeni ve artmış transaminazlar laboratuar tıbbında gösterilebilir. Enflamasyon parametreleri artırılabilir, ancak endişe verici değildir.
• Evre IIa: hipoksisiz
• Evre IIb: hipoksi ile
• Evre III (şiddetli): Bu evre, sistemik hiperinflamasyon ile karakterizedir ve kendisini viral sepsis, şok ve çoklu organ yetmezliği olarak gösterir. İnflamasyon parametrelerinde önemli bir artış var. CRP, serum ferritin, interlökin-2, interlökin-6, interlökin-7, TNF-alfa ve D-dimer. Troponin ve NT-proBNP gibi kardiyak belirteçler de miyokardit veya septik kardiyomiyopati belirtileri olarak yükselebilir.

Koenfeksiyon

Viral ko-enfeksiyonlar, rinovirüsler, enterovirüsler, influenza virüsleri veya parainfluenza virüsleri ile COVID-19 hastalarının 20’ye kadarında etkileşim mevcut olabilir.

Tedavi

Şu anda kapsamlı klinik testlerden geçmiş COVID-19 için nedensel bir tedavi yoktur. Bu nedenle terapi genellikle tamamen semptomatiktir veya deneme niteliğindedir. Hafif kurslar ayakta tedavi bazında tedavi edilebilir.

Standart tedavi

Şiddetli COVID-19 tedavisi başlangıçta şunlardan oluşur:

• sabit koşullar altında yakın izleme
• Oksijen uygulaması (5 l / dak), oksijen satürasyonu için hedef değer (SpO2) ≥% 90
• Şok belirtisi yoksa konservatif hacim uygulaması. Hacim yetersizse akciğer ödemi oluşabilir.
• ikincil enfeksiyonlar için veya sepsis belirtileri gösteren hastalarda hesaplanmış antibiyotik tedavisi (örn. florokinolonlar, linezolid)
• COVID-19 ile ilişkili sık pıhtılaşma bozuklukları nedeniyle, hastanede yatan hastalarda trombozu önlemek için düşük moleküler ağırlıklı heparin (DMAH) ile profilaksi önerilmektedir.

Yoğun bakım

• Akciğer hasarını önlemek için, hem oksijen satürasyonuna hem de klinik tabloya dayanan, farklılaştırılmış, hastaya özel bir prosedür gereklidir.
• Spontane solunum yapan dispne hastaları başlangıçta non-invaziv olarak ventile edilebilir, örn. yüksek akışlı oksijen tedavisi (HFNC) veya NIV-CPAP kullanarak. Bununla birlikte, bu işlemlerle, artan aerosol oluşumu beklenmektedir.
• Şiddetli solunum yetmezliğinde, mekanik ventilasyonla entübasyon veya aşırı durumlarda ekstrakorporeal membran oksijenasyonu (ECMO) gereklidir. Akciğer kompliyansı hala devam ediyorsa, ventilasyon ilk olarak düşük PEEP ve yüksek tidal hacimlerle verilmelidir. Pulmoner ödem artarsa, PEEP değerleri bozulmuş akciğer ventilasyonuna adapte edilmelidir. Ancak burada ikincil hasar beklenmelidir.
• Böbrek yetmezliği durumunda, sürekli böbrek replasman prosedürleri (CCRT) kullanılır. Yaklaşan bir dolaşım yetmezliği, katekolaminlerin uygulanmasını gerekli kılar.
• Çin’den gelen klinik deneyim raporları, COVID-19 pnömonisinin önemli ölçüde artmış pulmoner sekresyon üretimi ile ilişkili olması nedeniyle hava yollarının düzenli aspirasyonunun önemini göstermektedir.
• Sırt akciğer alanlarının ventilasyonunu ve sekresyonların drenajını iyileştirdiği için ARDS’li ventile edilmiş COVID-19 hastaları için yüzüstü pozisyonlandırma (‘proning’) önerilir.

Glukokortikoid

• Glukokortikoidlerin kullanımı farklılaştırılmalıdır. Eylül 2020’den beri kritik ve şiddetli COVID-19 vakalarında DSÖ tarafından önerilmektedir. Koronavirüs temizlenmesini geciktirdiği için erken evrelerde kontrendikedir. Ciddi derecede hasta ventilatör hastalarında ise ARDS gelişimini önlemek faydalıdır. Aynısı hiperenflamasyon varlığı için de geçerlidir.
• 6.000’den fazla COVID-19 hastasıyla yapılan bir çalışmada (RECOVERY), ventile edilen hastaların mortalitesi günde bir kez 6 mg deksametazon uygulamasıyla önemli ölçüde azaltılabilir. Bununla birlikte, glukokortikoidler daha yüksek ikincil enfeksiyon riski ile ilişkilidir.

Deneysel terapiler

Klinik çalışmalar çerçevesinde veya ampirik olarak kombinasyonların değiştirilmesinde deneysel olarak çeşitli etken maddeler kullanılmaktadır. Bu tedavilerin klinik etkisine ilişkin güvenilir bulgular şu anda yalnızca eksiktir. Birçok klinik çalışma, plasebo kontrollü olmayan tedavi gözlemleridir, ancak kontrollü çalışmaların oranı sürekli olarak artmaktadır.

Virostatika

• COVID-19 ile bağlantılı olarak kullanılan tüm antiviraller, özellikle grip ve HIV enfeksiyonlarının tedavisi için diğer viral enfeksiyonların tedavisi için onaylanmış veya geliştirilmiştir. Geçmişte bazı aktif bileşenler diğer koronavirüs enfeksiyonlarına karşı etiket dışı olarak kullanılmıştır.
  1. Proteaz inhibitörleri: indinavir, nelfinavir, lopinavir / ritonavir, sakinavir, darunavir
  2. Nükleozid analogları: ribavirin, favipiravir, galidesivir , EIDD-2801
  3. Nükleotid analogları: remdesivir
  4. CAP endonükleaz inhibitörleri: baloksavirmarboxil
  5. Nöraminidaz inhibitörleri: oseltamivir
  6. Füzyon inhibitörleri: umifenovir
  7. Serin proteaz inhibitörleri: Camostat
  8. Sistein proteaz inhibitörleri: aloksistatin (E-64D)
  9. Diğer: triazavirin

Chloroquin

Hücre kültürlerinde yapılan in vitro testlerde antimalaryal ilaç klorokin, SARS-CoV-2’ye karşı antiviral aktivite gösterir. Muhtemelen virüsün papain benzeri proteazını (PL-PRO) inhibe eder. Proaritmojenik etkisi nedeniyle klorokin kullanımı tartışmalıdır. İlaçla ilişkili ölümler, tedavi sırasında COVID-19 hastalarında meydana geldi. Klorokin ile yapılan Brezilya çalışması, kalp kası hasarı ve ölümlü aritmiler nedeniyle durduruldu. Onay makamları, yalnızca yatan hasta koşullarında veya klinik araştırmalar bağlamında kullanılmasını tavsiye eder. Aynı şey hidroksiklorokin için de geçerlidir. Tek başına veya kombinasyon halinde klorokin ile tedavi edilen 14.000’den fazla hastanede yatan COVID-19 vakasının çok uluslu bir analizi, tedaviden hiçbir fayda göstermedi. Benzer profil verilerine sahip hastalarla karşılaştırıldığında, klorokin mortaliteyi ve aritmi insidansını artırdı.

Diğerleri

• İnterferonlar: interferon-alfa, interferon-β1b
• virüs bileşenlerine (örn. Bamlanivimab, 47D11, REGN-COV2) [128] karşı veya aşırı inflamatuar reaksiyon (örn. tocilizumab, sarilumab) içeren monoklonal veya rekombinant antikorlar
• İyileşen kişilerden alınan kan plazması veya immünoglobulinler (iyileşme serumu)
• Aşağıdaki deneysel terapiler, ARDS’li ventile edilmiş COVID-19 hastalarında da kullanılır:
  • solunan nitrik oksit
  • Alteplaz ile lizis tedavisi

Prognoz

Seyir, çok sayıda bireysel faktöre bağlı olduğu için bireysel durumlarda tahmin edilemez. Koronavirüs ile akut enfeksiyonun prognozu çoğunlukla iyidir. Çoğu durumda semptomlar orta düzeydedir. 60 yaşından daha yaşlı hastalarda ise daha şiddetli semptomlar ortaya çıkar. Bu, durumun kötüleşmesini ve hatta ölüme yol açabilir. Benzer şekilde, önceki hastalıkları olan hastalar genellikle daha şiddetli bir formdan etkilenir.

Hastalık hafif ilerlerse, semptomlar genellikle iki hafta içinde geçer. Hastalık şiddetli ise iyileşme üç ila altı hafta sürebilir.

Ölümcüllük (Letalite)

• Virüs enfeksiyonunun nispeten kısa geçmişi nedeniyle, şu andaki ölümcüllikle ilgili açıklamalar hala gösterge niteliğindedir. Hesaplamalar çoğunlukla klinik olarak belirgin vakalar arasındaki ölüm oranına dayanmaktadır. Asemptomatik veya subklinik vakaların oranı dikkate alınmadığı için bu rakamlar yukarı doğru çarpıktır.
• Şubat 2020 başında 1.099 hastalık vakasının değerlendirilmesinde vaka ölüm oranı% 1.36 idi. Mart 2020’de yapılan bir araştırma, 44.000’den fazla doğrulanmış hastalık vakasının değerini% 2,3 olarak ortaya koymaktadır. SARS-CoV-2’nin ölümcüllüğü SARS’tan (yaklaşık% 10) veya MERS’den (% 20-40) daha düşüktür.
• Tüm enfekte insanlarla ilgili olarak – yani asemptomatik, pozitif test edilmiş vakalar dahil – sonuç,% 1,2’lik bir enfeksiyon ölüm oranıdır (IFR), yani. enfekte olan her 100 kişiden yaklaşık biri ölüyor. Bazı çalışmalarda, IFR daha da düşüktür, örn. % 0.66’da. Temmuz 2020’den itibaren 36 çalışmaya dayanan bir meta-analiz, ortalama IFR’yi yalnızca% 0,27, 70 yaşın altındaki kişiler için% 0,05 ile verir. Bu nedenle değerler, pandeminin başlangıcındaki tahminlerden önemli ölçüde düşüktür.
• Ölüm semptomların başlamasından 6 ila 41 gün sonra gerçekleşir; medyan 14 gündür. Ölüme yol açan en yaygın komplikasyonlar sepsis, ARDS, kalp yetmezliği ve septik şoktur.
• Bireysel popülasyon gruplarında, örneğin yaşlılar, bağışıklığı baskılanmış hastalar veya altta yatan hastalıkları olan hastalar, ölüm oranı önemli ölçüde daha yüksek olabilir. Etkilenen ülkelerin farklı demografik yapısı nedeniyle, ülkeye özgü ölüm oranları da farklılık göstermektedir.

Altta yatan hastalıkların etkisi

Çin’de ölen insanlarda vakaların % 20’si diabetes mellitus, % 15’i kardiyovasküler hastalık ve % 2’si kronik obstrüktif akciğer hastalığına sahipti. İtalya’dan ölen hastalar, tüm vakaların % 99’unda altta yatan bir hastalığa ve vakaların yaklaşık % 50’sinde 3 veya daha fazla altta yatan hastalığa sahipti. En yaygın komorbiditeler hipertansiyon (vakaların % 75’inden fazlası) ve diabetes mellitus’tur (vakaların yaklaşık % 35’i)

Yaşa bağlı ölümcüllük

Farklı yaş gruplarındaki ölüm oranı aşağıdaki gibidir:

Yaş	Ölümcüllük [%]
0 – 9	0
10 – 19	0,2
20 – 29	0,2
30 – 39	0,2
40 – 49	0,4
50 – 59	1,3
60 – 69	3,6
70 – 79	8,0
> 80	14,8

Cinsiyete bağlı ölümcüllük

Erkeklerin COVID-19’dan ölme riski kadınlardan daha yüksektir.

Uzun vadeli hasar

COVID-19’un uzun vadeli hasarı, akciğer parankiminin geri dönüşü olmayan yıkımından kaynaklanmaktadır. Onarım sürecinde disfonksiyonel replasman dokusu oluşturulur. Daha uzun mekanik ventilasyon ve yüksek oksijen seviyeleri gerektiren ağır vakalarda, pulmoner fibrozlu ventilasyonla ilişkili akciğer hasarı (VALI) ve akciğer fonksiyonunda önemli bozulma meydana gelebilir.

Sertoli ve germ hücrelerinde ACE2 ekspresyonu nedeniyle erkeklerde fertilite bozuklukları da düşünülebilir.

Bağışıklık

• Şu anda hangi bağışıklık biçiminin SARS-CoV-2 ile bir enfeksiyonu tetiklediği, bu bağışıklığın ne zaman ortaya çıktığı ve ne kadar sürdüğü belirsizdir. Birkaç reinfeksiyon vakası belgelenmiştir. Moleküler biyolojik incelemeler, kalıcı enfeksiyon olasılığını dışlamayı mümkün kıldı.
• SARS-CoV-2’ye karşı antikorlar önemli ölçüde üretilir. Semptomatik olarak hasta COVID-19 hastalarında, ilgili antikor titreleri hastalığın başlangıcından 6 ay sonra hala tespit edilebilmektedir. Virüsün reseptör bağlanma alanına (RBD) karşı IgG antikorları için artan titre değerleri, en az 3 ay boyunca birçok başka çalışmada da tespit edilebildi.
• Antikor varlığının süresi ve bunun sürü bağışıklığı üzerindeki etkileri henüz kesin olarak açıklığa kavuşturulmamıştır. 365.000’den fazla nüfusa sahip bir İngilizce saha çalışmasında, popülasyondaki SARS-CoV2 antikorlarının prevalansı sadece birkaç ay sonra azaldı.
• Bir COVID-19 enfeksiyonu olmasa bile, CD4-pozitif T hücreleri, SARS-CoV-2’nin başak proteinine tepki veren virüs içermeyen popülasyonun yaklaşık% 35’inde tespit edilebilir. Bu, diğer endemik koronavirüslerin neden olduğu çapraz reaksiyonun sonucu olabilir. Bu T hücrelerinin COVID-19 seyri üzerindeki etkisi şu anda belirsizdir.

Önlem (prevensiyon)

Genel koruyucu önlemler

Genel enfeksiyon profilaksisi, diğer şeylerin yanı sıra

• El yıkama veya el dezenfeksiyonu: SARS-CoV-2, etanol veya propanol gibi alkollerin yanı sıra deterjanlar ve sabunlar tarafından tahrip edilebilen bir lipit çift zarla kaplanmıştır.
• Yüz maskesi veya yüz maskesi takmak: Filtre kapasitesi düşükse, yüz maskesi diğerlerini korumak için kullanılır ve filtre kapasitesi daha yüksekse (≥ FFP2) kendinizi korumak için de kullanılır.
• Mesafeyi korumak: Diğer insanlardan uzamsal bir mesafeyi korumak, mümkünse 1,5 metre
• Eller yıkanmadığında yüze dokunmaktan kaçının.
• Kamusal alanlarda (örn. Kapı kolları, makineler) ‘yüksek temaslı’ yüzeylere dokunmaktan veya eldiven kullanmaktan kaçının
• Solunum yolu enfeksiyonu belirtileri gösteren insanlarla yakın temastan kaçının. Asemptomatik taşıyıcılar da meydana geldiğinden, bu önlem tek başına güvenilir değildir.
• Ortak alanların düzenli havalandırılması
• Soğuk algınlığı semptomlarınız varsa, ağzınızı ve burnunuzu kapatın veya öksürün veya burnunuzu mendil ile sümkürün.
• Kamu binalarından, etkinliklerinden ve seyahat faaliyetlerinden kaçınma (‘sosyal mesafe’)
• Kendi kendine karantina

Kişisel koruyucu ekipman

COVID-19 hastalarıyla çalışan sağlık personeli yüksek enfeksiyon riski altındadır. Çin’de birkaç yüz vakada hastane personeli enfekte oldu. Enfeksiyonu önlemek için, koruyucu gözlükler, FFP3 maskeler, eldivenler ve uzun kollu koruyucu giysiler ve gerekirse yüz siperliği içeren kişisel koruyucu ekipman (KKD) giymelisiniz.

Özel önlemler

Potansiyel olarak enfeksiyöz aerosoller oluşturan tüm diagnostik veya terapötik prosedürlerde (örn. Entübasyon, manuel ventilasyon veya bronkoalveolar lavaj) enfeksiyona karşı kişisel koruma sağlanmalıdır. FFP3 maske ve sıkıca oturan koruyucu gözlüklerin kullanılması zorunludur. Negatif basınçlı bir odada veya alternatif olarak iyi havalandırılan bir odada yapmak en iyisidir. Odadaki kişi sayısı en aza indirilmelidir.

Yüzey dezenfeksiyonu

SARS-CoV-2’ye karşı yüzey dezenfeksiyonu için virüsidal, sınırlı virüsidal veya sınırlı virüsidal artı olarak tanımlanan dezenfektanlar kullanılabilir. Sınırlı virüsidal özelliklere sahip dezenfektanlar, zarflı virüslere karşı yeterince etkilidir. Virüsler, etanol (% 62-71), hidrojen peroksit (% 0.5) veya sodyum hipoklorite (% 0.1) maruz bırakılarak 1 dakika içinde etkisiz hale getirilir. Benzalkonyum klorür (% 0.05-0.2) veya klorheksidin diglükonat (% 0.02) gibi diğer biyositler daha az etkilidir.

Sağlık tesislerinin dışında, Avrupa için % 0,1 sodyum hipklorit ile yüzey dezenfeksiyonu önerilmektedir – bu, ev tipi ağartma maddelerindeki konsantrasyonun 1 / 50’sidir (% 5).

Aşılama

• Şu anda Almanya’da SARS-CoV-2’ye karşı bir aşı bulunmamaktadır . RNA aşılarına, inaktive edilmiş virüslere, rekombinant vektörlere ve diğer teknolojilere (örneğin moleküler kelepçe) dayalı bir aşı geliştirme süreci çoktan başlamıştır. CanSino Biologics’in aşısı Ad5-nCoV, Haziran 2020’nin sonundan bu yana Çin’de askeri personeli aşılamak için onaylandı.
• Rusya’da, Gamaleya Epidemiyoloji ve Mikrobiyoloji Araştırma Enstitüsü tarafından geliştirilen bir aşı, Ağustos 2020 ortalarında onaylandı ve Ekim ayında toplu aşılama için kullanılacak. Gam-COVID-Vac (‘Sputnik V’) adlı aşı, SARS-CoV-2’den elde edilen başak protein ile birlikte vektör olarak bir adenovirüs kullanır. Onay, faz III çalışmalarının uygulanmasından önce ve önceki faz I ve II çalışmalarının sonuçları yayınlanmadan verildi.
• Diğer aşılar, aşama I veya II’de ve bazı durumlarda ayrıca klinik testin aşama III’ünde bulunur. Bunlar şunları içerir:

Aşı maddesi	Üretici
mRNA-1273	Moderna
ChAdOx1 nCoV-19	University of Oxford
BNT162	BioNTech, Fosun Pharma, Pfizer
INO-4800	Inovio Pharmaceuticals, CEPI, International Vaccine Institute
Covid-19/aAPC	Shenzhen Geno-Immune Medical Institute
LV-SMENP-DC	Shenzhen Geno-Immune Medical Institute
bacTRL-Spike	Symvivo Corporation

Aşı geliştirmenin karmaşıklığından dolayı, aşıların 2020’de piyasaya sürülmesinin beklenmemesi muhtemeldir.

BCG aşısı yoluyla spesifik olmayan bir bağışıklık modülasyonu şu anda klinik çalışmalarda araştırılmaktadır.

Raporlama gereksinimi

• Açıklanamayan, muhtemel ve doğrulanmış COVID-19 vakalarının yanı sıra SARS-CoV-2’nin laboratuar kanıtı için, Enfeksiyon Koruma Yasası kapsamında bir raporlama gerekliliği vardır.
• Robert Koch Enstitüsü, şüphelerin ilk araştırması için aşağıdaki algoritmayı önermektedir:
• Haklı bir şüphe sorumlu sağlık departmanına bildirilmeli ve ayakta tedavi veya yatan hasta ortamında daha fazla teşhis ve bakımla sonuçlanmalıdır. Bu durum takımyıldızı aşağıdaki kriterlerle verilmiştir:
  • akut solunum semptomları ve doğrulanmış bir COVID-19 vakasıyla temas (hastalığın başlamasından maksimum 14 gün öncesine kadar)
  • viral pnömoninin klinik veya radyolojik kanıtı ve bir bakım tesisinde veya hastanede pnömoni birikimi ile bir ilişki
• Ayırıcı tanı netleştirme vakası, daha fazla teşhis gerektirir. Sağlık departmanı yalnızca laboratuvar COVID-19’u onayladığında bilgilendirilir. Bu vaka grubu aşağıdaki kriterlere sahip hastaları içerir:
  • akut solunum semptomları ve doğrulanmış bir COVID-19 vakasıyla temas yok,
    • ama hemşirelikte, doktor muayenehanesinde veya hastanede çalışmak
    • veya bir risk grubuna ait
    • veya bilinen risk faktörleri olmadan (daha sonra yalnızca yeterli test kapasitesine sahip COVID-19 teşhisi)
  • alternatif bir tanı olmaksızın viral pnömoninin klinik veya radyolojik kanıtı ve doğrulanmış bir COVID-19 vakasıyla temas yok

Kodlama

• SARS-CoV-2 enfeksiyonu uluslararası olarak şu şekilde kodlanmıştır:
  • ICD-10 kodları
    • U07.1 (virüs algılamalı)
    • U07.2 (virüs tespiti olmadan)
  • ICD-11 kodu: FA01.0
• 17 Şubat 2020’de DIMDI yedek kodu U07.1’i değiştirdi! COVID-19’un neden olduğu koronavirüs hastalığı için! serbest bırakıldı ve Almanya’daki kullanım ‘hemen’ bağlayıcı hale geldi. İkincil bir kod olduğu için her zaman bir birincil kodla birleştirilmesi gerekir. Böylece, kanıtlanmış solunum yolu enfeksiyonu önce U07.1 izler! COVID-19’u belirtmek için, örneğin:
  • J00 akut rinofarenjit
  • J02.8 Diğer tanımlanmış patojenlere bağlı akut farenjit
  • J04 akut larenjit ve trakeit
  • J12.8 Pnömoni, diğer virüs
  • J20.8 Diğer tanımlanmış patojenlere bağlı akut bronşit
  • J21.8 Diğer tanımlanmış patojenlere bağlı akut bronşiolit
• Hastalık belirtisi olmaksızın patojen tespiti durumunda, birincil kod Z22.8 (diğer bulaşıcı hastalıkların taşıyıcısı) verilmelidir.

Risk grubu

SARS-CoV-2, Biyolojik Ajanlar Yönetmeliğinin (BioStoffV) 3. risk grubunda sınıflandırılmıştır çünkü transferi kolaydır ve aşılama veya tedavi seçeneği yoktur. Bu nedenle hücre kültürlerinde canlı virüslerle çalışmak, koruma seviyesi 3’ü (S3 laboratuvarı) sağlayan bir güvenlik laboratuvarı gerektirir.

Koruma seviyesi 2, laboratuar teşhislerinde bulaşıcı test malzemesinin işlenmesi için yeterlidir (örneğin RT-PCR için numune hazırlama). Aerosol oluşumunun mümkün olduğu iş süreçleri, sınıf II mikrobiyolojik güvenlik kabini üzerinde gerçekleştirilmelidir. Kişisel koruyucu ekipman giyilmelidir.

Display "Coronavirüs Salgını" from YouTube

Click here to display content from YouTube.
Learn more in YouTube’s privacy policy.

Always display content from YouTube

Open "Coronavirüs Salgını" directly

KAYNAK

1. tig.saglik.gov.tr/TR,64880/covid–19-klinik-kodlama-kurali-hakinda-duyuru.html