Ağrı, gerçek veya potansiyel doku hasarıyla ilişkili hoş olmayan, duyusal ve duygusal bir deneyimdir. Ağrı koruyucu bir mekanizmadır. Pelvik ağrı, jinekolojide sık görülen bir semptomdur. Hipogastriyumda göbeğin altında lokalize olan ağrıdır. Akut formda veya kronik formda mevcut olabilir. Ağrının sadece altta yatan bir bozukluğun semptomu olduğu unutulmamalıdır. Ağrı hissinin bir kişide birçok faktöre bağlı olduğu bulunmuştur, örn. öznel his, duygusal durum, genetik faktörler, deneyim, cinsiyet, ağrı eşiği, anksiyete ve beklentiler. Kadınların ağrı eşiği ve toleransı genellikle daha düşüktür. (Bkz; Pelv–ik) (Bkz; ağrı)
Kadınların genital organları strese, duygulara ve ilişki bozukluklarına çok sık tepki verir.
Belirtiler
Pelviopatinin tipik yerleri, genital ağrı, suprapubik ağrı, mesane bölgesinde, anüste, kasık bölgesinde, lomber omurga bölgesinde ve kuyruk sokumunda ağrıdır. Pelviopati otururken rahatsızlığa, dışkılama sonrası ağrıya, sık idrara çıkma isteğine, idrar yaparken yanma hissine, cinsel ilişki sırasında ve sonrasında ağrıya neden olabilir ve kadınlar sıklıkla anksiyete ve depresyon ve semptomlara karşı çaresizlik ile tepki verirler.
Ağrı nörofizyolojisi
- Ağrı,
- somatik (somatik sinir sistemi) veya
- iç organlar (otonom sinir sistemi) olabilir.
- Periferik sinir ucunun depolarizasyonu (transdüksiyon) nedeniyle oluşan dürtü sinir impulsunun iletimi → modülasyon (nörotransmiterler tarafından nöronlara dürtü iletiminin kontrolü)→acı algısı.
- Lokalizasyon açısından serebral kortekste iyi temsil edilen somatik yapıların aksine, viseral yapılar serebral kortekste zayıf bir şekilde lokalize edilmiştir. Bu nedenle, pelvik organlardan kaynaklanan ağrı genellikle organa değil, aynı spinal sinir tarafından sağlanan cilt bölgesine yönlendirilir.
- Beyindeki ağrı hissini değiştirmek için çeşitli nöromodülatörler (prostaglandinler, endorfinler) ve nörotransmiterler (norepinefrin, serotonin) görev alır.
- Visseral ağrı, iç organın distansiyonu, gerilmesi, hipoksi, nekrozu, kimyasal irritanlar veya iltihaplanmasına bağlı olabilir. Pelvik ağrı splanknik olabilir veya sevk edilebilir.
- Bir parmak “tetik noktası” hassasiyeti sinir sıkışmasını (ilioinguinal) düşündürür. Benzer şekilde “yumurtalık noktası” hassasiyeti pelvik tıkanıklık sendromunu akla getirir.
| Organlar | Yönlendirilen ağrı bölgesi |
| Rahim gövdesi | Hipogastriyum, ön ve medial uyluk yönü |
| Fallop tüpleri ve yumurtalıklar | Orta kasık noktasının üstünde |
| Serviks | Üst sakral bölge |
| Uterosakral bağ | Alt sakral bölge |
Sınıflandırma
Akut pelvik ağrı
Akut ağrı kısa sürelidir ve genellikle semptomlar doku hasarının derecesi ile orantılıdır. Kronik pelvik ağrıda başlangıç sinsidir ve ağrının derecesi yapısal doku hasarıyla orantılı değildir. Çoğu zaman, akut ağrının temel mekanizması peritonun kan veya enfeksiyonla tahriş olmasına bağlıdır.
Teşhis
- Titiz bir öykü alma ve incelemeler – sistemik, abdominal ve pelvik – çoğunlukla tanıyı kesinleştirir. Klinik tanıda kılavuz ise:
- Jinekolojik kökenli ağrı genellikle karnın alt kısmında başlar ve daha sonra tüm karına yayılır. Amenoreden önce gelen ağrı genellikle obstetrik olarak ilişkilidir – bozuk ektopik gebelik akılda tutulmalıdır.
- İştahsızlık, bulantı ve kusma genellikle gastrointestinal yaramazlıkla iyi ilişkilidir.
- İşeme sıklığı, ateşli veya ateşsiz dizüri idrar yolu enfeksiyonu tanısına işaret eder.
- Üşüme ve titizlikle ortaya çıkan ateş, çoğunlukla akut pelvik inflamatuar hastalık (PID) ile ilişkilidir.
- Kollapslı senkop ataklarıyla birlikte ağrı, intraperitoneal kanamayı düşündürür.
- Abdominopelvik yumru, az çok stabil yaşamsal belirtilerle birlikte komplike pelvik tümöre işaret eder.
- Karın ön duvarındaki lokalize ağrı genellikle sinir sıkışması veya muskulo fasyal ağrıya bağlıdır. Karın içi ağrıdan Carnett işareti ile ayırt edilir. Ağrı genellikle hastadan kalkması ve oturması istendiğinde azalır.
Tahkikat
- Belirtildiği gibi klinik teşhisi doğrulamak için temel araştırmalar şunları içerir:
- Kan: Tam hemogram yapılır. Özellikle sola kayma ile beyaz hücre sayısındaki artış enfeksiyonu gösterebilir. Düşük hematokrit değeri ile azalan hemoglobin seviyesi hipovolemiyi gösterir.
- Mikroskobik inceleme ve kültür için orta akım idrar, idrar yolu enfeksiyonunu (İYE) teşhis etmek için yapılmalıdır. Püy hücrelerinin, bakterilerin ve kırmızı kan hücrelerinin varlığı İYE’yi düşündürür.
- Hamileliğin immünolojik testi için idrar. Pozitif bir testin seri ß ile takip edilmesi gerekiyor mu ve ektopik gebeliği dışlamak için insan koryonik gonadotropin (hCG) ölçümü, transvajinal sonografi (TVS).
- Bu protokollerle teşhis çoğunlukla konulur ve tanı konulmamış kalan vakalar için aşağıdakiler kullanılır.
- Transvajinal veya transabdominal sonografi, torsiyon, ektopik gebelik veya herhangi bir uterin kitle (fibroid) gibi adneksiyal patoloji için faydalıdır. Renkli Doppler ile üç boyutlu (3D) sonografi daha bilgilendiricidir.
- Bağırsak tıkanıklığı veya perforasyonu teşhis etmek için batın röntgeni (dik, sırtüstü ve lateral dekübit filmi) yapılacaktır. Hava dolu iç yüzeyin delinmesi, diyaframın altında serbest havanın varlığıyla belirgindir. Serbest sıvı kistin rüptüre olduğunu gösterir. Kalkülüs, X-ray’den anlaşılabilir.
- Bilgisayarlı tomografi (BT): Pelvik, gastrointestinal (GI) ve idrar yolu (taş) patolojilerini tespit edebilir. Kontrastlı bilgisayarlı tomografi (CECT) ve çok dedektörlü CT (MDCT) daha bilgilendiricidir.
- Manyetik rezonans görüntüleme (MRI): İlk sonografinin tanısal olmadığı durumlarda önemli bir araçtır.
- Laparoskopi, pelvik patolojiyi görselleştirmek için faydalıdır. Şaşırtıcı bir şekilde, laparoskopik muayene yalnızca vakaların% 25’igeçici klinik tanıyı doğrular. Akut PID’de tüpün aspirasyonu eksüda mikrobiyal çalışma için yapılmalıdır.
Tedavi
Hastalar çoğunlukla kritik derecede hastadır. Yoğun canlandırıcı veya destekleyici önlemler alınmalıdır. Bazı yaygın olayların kesin tedavisi Tablo da formüle edilmiştir.
| Kesin teşhis | Acil laparotomi +Hemoperiton + Rüptür tubo-over apsesi + Bükülmüş yumurtalık kisti + Tubal ektopik rüptür Tıbbi farmako tedavi, + İdrar yolu enfeksiyonu + Pelvik inflamatuar hastalık + Gastroenterit + Hiperstimülasyon sendromu |
| Şüpheli teşhis | + Teşhis amaçlı sonografiye tabi tutulacak veya BT veya MRI + Gözlem |
Kronik pelvik ağrı
Kronik pelvik ağrı (CPP): Pelvise, pelvisin altındaki karın ön duvarına veya bele kadar lokalize, 6 ay veya daha uzun süreli, döngüsel olmayan ağrı (adet dışı), tıbbi veya cerrahi tedavi gerektiren fonksiyonel özürlülüğe neden olacak kadar şiddetli olarak tanımlanır. CPP, jinekolojik poliklinikte görülen yaygın bir sorundur (% 10). Laparoskopilerin yaklaşık % 20-30’u ve tüm histerektomilerin % 10’u CPP nedeniyle yapılır.
Teşhis
Döngüsel kronik pelvik ağrıyı teşhis etmek nispeten kolay olsa da, bazen asiklik ve noninekolojik grup tanısını tam olarak belirlemek zordur. Bununla birlikte, titiz bir öykü alma ve kapsamlı klinik muayeneler – olasılık göz önünde bulundurularak abdominal ve vajinal – genellikle tanıyı kesinleştirmek için yeterlidir. Şaşkın durumda, CPP’yi hesaba katacak saptanabilir herhangi bir pelvik patoloji olmaksızın, aşağıdaki kılavuzlar tanıya ulaşmada yardımcı olacaktır;
- Sinir sıkışması ağrısı, alt karın duvarının belirli bir noktasında lokalizedir. Bu, ilioinguinal, iliohipogastrik veya genitofemoral sinirin sıkışmasına bağlı olabilir. Bu ağrı genellikle Cornett işareti ile ayırt edilir.
- Bupivakain% 0.25’in lokal infiltrasyonu ve ağrının giderilmesi, doğrulayıcı bir testtir. Aynı zamanda tedavi edicidir. Sinirin cerrahi olarak eksplorasyonu ve eksizyonu da önerilir.
- Pesser test: Mobil retrovert uterusta veya hafif derecede uterin inişte, peser test uygulanabilir. Peser takılır ve 3 ay süreyle saklanır. Semptomlar giderilirse tanı kesindir ve cerrahi düzeltme önerilir.
- Kombine oral kontraseptif haplar: CPP üreten fonksiyonel yumurtalık kisti olan vakalara 3 ay boyunca siklik oral kontraseptif (OC) verilir. Fonksiyonel kist semptomların düzelmesiyle muhtemelen gerileyecektir. Aynı terapötik test, orta menstrüel ağrıyı veya birincil dismenoreyi gidermek için kullanılabilir.
- Transkutanöz elektrik sinir stimülasyonu (TENS), miyelinsiz lifler yoluyla sinir impulsunun iletimini inhibe ederek vakalarda yardımcı olur.
- Bilişsel ve davranışçı terapi (BDT) hastalara verilecek faydaları olduğu gibi, ağrı haritalama, özellikle yapışıklıkların değerlendirilmesinde faydalıdır.
- RİA ve pelvik ağrısı olan hasta dikkatlice yorumlanmalıdır. PID veya ektopik gebelik olasılığı akılda tutulmalıdır.
- KPP’ye neden olan noninekolojik bozukluklar akılda tutulmalıdır. Bunlar çoğunlukla bağırsak bozuklukları (spastik kolon, irritabl bağırsak sendromu) ile ilgilidir. Özellikle vertebral kolonun kaslarının spazmı veya sertliği ortopedik, nörolojik veya romatizmal lezyonu düşündürür.
- Organik lezyonu olmayan CPP: Kadınlar genellikle paröz ve perimenopozaldir. Bu vakalar pelvik tıkanıklığa bağlanabilir veya psikosomatik rahatsızlıklara bağlı olabilir.
- Pelvik konjesyon sendromu (Taylor sendromu), kronik pelvik ağrı, disparoni, anormal uterin kanama ve pelvik venöz konjesyon ile karakterizedir. Tanı transuterin venografi, transvajinal renkli Doppler sonografi ile konulabilir.
- (TV-CDS) veya laparoskopi ile. Sıkışık pelvik damarlar görülür. Tedavi seçenekleri şunlardır: Günlük 50 mg medroksiprogesteron asetatın etkili olduğu bulunmuştur. Östrojenli GnRH agonisti geri ekleme tedavisi de önerilir. Histerektomi ve bilateral salpingoooforektomi veya embolizasyon (BAE), tıbbi tedaviye yanıt vermeyenler için son çare olarak kabul edilmektedir.
- Tanıda yardımcı uygulamalar
- Kan: Tam hemogram, enfeksiyon teşhisine yardımcı olur. Tiroid disfonksiyonu (bağırsak veya mesane ağrısı), diyabet (nöropati) dışlanmalıdır.
- Servikal ve vajinal akıntı, hem aerobik hem de anaerobik olmak üzere asılı damla hazırlanmasına, Gram boyama ve kültüre tabi tutulur. Bu, PID tanısında bir ipucu verebilir. Şüpheli genital tüberküloz vakalarında endometriyal biyopsi yapılmalıdır.
- Sonografi: Miyom veya yumurtalık tümör tanısında değerlidir. TVS, kistlere bağlı adenomiyozu ve yumurtalık büyümesini tespit edebilir. Renkli Doppler sonografi (CDS), yumurtalık torsiyonunu tespit etmeye yardımcı olur. Üriner sistemdeki taş da sonografi ile tespit edilebilir. Ayrıca özellikle laparoskopi kontrendike olduğunda veya buna alternatif olarak PID’de tedavinin ilerlemesini değerlendirmede yardımcı olur.
- Laparoskopi: Kronik pelvik ağrının araştırılmasında paha biçilmez bir tanı aracıdır. Normal klinik pelvik bulguları olan vakaların yaklaşık% 50’sinde laparoskopide saptanabilir anormallik olduğu bulunmuştur.Tersine, saptanabilir klinik patolojiye sahip kadınların üçte birinin sonuçta laparoskopide normal pelvise sahip olduğu kanıtlanmıştır. Başlıca değeri, minimal endometriozis ve pelvik adezyonları tespit etmektir. Negatif bulgunun da değeri vardır – klinisyene herhangi bir anormallik olmadığına dair güvence verir. Bu, hastanın CPP ile ilgili psikosomatik faktörünü hafifletebilir.
- Lumbosakral bölge ve kalça eklemlerinin röntgenleri ortopedik lezyonların tespit edilmesine yardımcı olur. BT taraması veya MRI, kötü huylu durumlar dışında CPP tanısında daha az kullanılır. Sistoskopi, sigmoidoskopi, kolonoskopi bazı durumlarda yardımcı olabilir.
| Döngüsel (siklik) | Asiklik |
| Intermenstrüel ağrı Dismenore +Spazmodik +Konjestif Premenstrüel Sendrom Pelvik tıkanıklık Sendrom Endometriozis Adenomiyoz Yumurtalık kalıntısı Sendrom | + Endometriozis, adenomiyoz + Pelvik inflamatuar hastalık (PID) + Uterin deplasman + Retroversiyon + Sarkma + Rahim fibroid + Yumurtalık kisti + İşlevsel + Neoplastik + Pelvik yapışıklıklar hastalığı PID’ye ikincil, endometriozis veya ameliyat sonrası + Rahim içi cihaz (RİA) + Kapana kısılmış veya artık yumurtalık sendrom + İdiyopatik + Pelvik varisler |
| Gastrointestinal | + Irri+ İrritabl bağırsak sendromu + Apandisit + Kabızlık + Divertikülit |
| Ürolojik | + İnterstisyel sistit + Üretral sendrom + Taş, kronik idrar yolu enfeksiyonu (İYE) |
| Ortopedik | Lomber kemik hastalıkları, bağlar, lumbosakral bölge kasları |
| Nörolojik | Sinir sıkışması veya sıkışması Nevralji: pudendal, ilioinguinal veya genitofemoral sinir |
| Fıtıklar | Kasık, femoral, obturator |
| Çeşitli | Fiziksel, cinsel |
Klinik
- Akut, kronik ve döngüsel ağrı arasında bir ayrım yapılır. Hamilelik testi pozitifse kürtaj veya dış gebelik (örn. tubaria) olabilir.
- Akut pelvik ağrı; inflamasyonda, adneksiyal tümörlerde, apandisit, divertikülit, İYE / piyelonefrit ve nefrolitiazis.
- Ağrı 3 aydan uzun sürdüğünde (bazı yazarlar 6 diyor) kronik ağrıdan bahsediyoruz (iltihap, adneksiyal tümörler, divertiküloz, kolesistolitiyazis, böbrek taşı, pelvik varis, ileit, kayan omur, koksit, intervertebral disk çıkıntısı).
- Döngüsel pelvik ağrı ile, dismenore (ağrılı adet kanaması) ve döngünün ortasında folikülün patlamasının neden olduğu sözde orta ağrı gibi kadının döngüsü ile ilgili ağrıları kastediyoruz.
Teşhis
Kesin bir anamnez, klinik muayene ve mümkünse bir ağrı günlüğü tutmak önemlidir. Ayrıca çeşitli görüntüleme yöntemleri (özellikle vajinal ultrason) ve muhtemelen kesin bir bulgu elde edilemiyorsa tanısal laparoskopi de kullanılmaktadır.
Önemli: Yumurta bağışının menopozdan sonra gebelikle sonuçlanması oldukça olası olduğundan, üreme çağının dışında bile her zaman bir gebelik testi yapılmalıdır. Gastrointestinal hastalıklar, ürogenital hastalıklar, nörolojik ve kas-iskelet sistemi hastalıkları ve diğer nadir hastalıklar gibi çeşitli ayırıcı tanılar da düşünülmelidir.
- Gastrointestinal hastalıklar
- Divertikülit
- Enflamatuar barsak hastalığı
- Huzursuz bağırsak sendromu
- Fıtıklar
- Ürogenital hastalıklar
- Tekrarlayan sistit
- Üretral divertikül
- Üreter obstrüksiyonu
- Pelvik böbrek
- Mesane Ağrısı Sendromu (eskiden interstisyel sistit)
- Nörolojik hastalıklar
- Nöroma
- Sinir sıkışma sendromu
- Kas-iskelet sistemi bozukluğu
- Omurga deformiteleri (örn. skolyoz)
- Spondiloliz
- Osteoporoz
- Diğer hastalıklar
- Lenfoma
- Nörofibromatoz
Tedavi Prensipleri
- Altta yatan bozuklukların kesin teşhisine sahip olmak.
- Patoloji ile semptomlar arasındaki ilişkiyi kurmak.
- Psikosomatik faktörleri değerlendirmek – neden veya sonuç.
- Bir psikoloğu içeren multidisipliner yaklaşım, özellikle herhangi bir patoloji tespit edilemediğinde idealdir.
- Saptanabilir patolojide: Rahatsız edici patolojiyi ortadan kaldırmak için konservatif veya radikal cerrahi yapılmalıdır.
- Histerektomi, çocuk doğurmayı tamamladığında pelvik endometriozisi veya adenomiyozu olan kadınlar için idealdir.
- Ağrının tıbbi yönetimi
- Güvence ve sempatik idare genellikle ağrıyı iyileştirir veya iyileştirir.
- Steroid olmayan antienflamatuvar ilaçlar (NSAID’ler): Ibuprofen, Naproxen: COX-2 inhibitörleri – Selekoksib, Ketorolac.
- Nörolitik ajanlar: Trisiklik antidepresanlar – Amitriptilin, Imipramin, Serotonin alım inhibitörleri: Sertralin, Fluoksetin, Paroksetin, İyon kanal blokerleri: Gabapentin, Karbamazepin.
- Narkotikler (gözetim altında): Kodein, Metadon.
- Diğerleri: Oral kontraseptif (OC) hapları, progestojenler, danazol veya hatta GnRH analogları, minimal endometriozis, spazmodik dismenore veya adet ortası ağrısı olan genç hastalarda endikedir.
- Minimal invaziv cerrahi, pelvik endometriozis veya laparoskopik adhesiolizde lazer tedavisini içerir. Konservatif tedavi başarısız olduğunda orta hat dismenore için presakral nörektomi (PSN) ve laparoskopik uterin sinir ablasyonu (LUNA) düşünülmektedir.
- Derin disparonide ventrosüs süspansiyon, yuvarlak bağların plikasyonu ve hatta presakral nörektomi gibi cerrahi kullanılabilir.
- Histerektomi, seçilmiş vakalarda mantıklı bir şekilde düşünülmelidir.
- Kötü huylu kökenli inatçı ağrı: Narkotik analjeziklerin yanı sıra, PSN veya LUNA birkaç ay boyunca ağrıyı hafifletebilir.
- Antikonvülsanlar: CPP için kullanılabilir. Gabapentin ve karbamazepin, nöropatik ağrı için yaygın olarak kullanılmaktadır.
- Polifarmasi: Bazı durumlarda farklı bölgelerde etki gösteren ilaçları birleştirmek ağrıyı iyileştirebilir.
