Elektrokonvülsif terapi (EKT), kontrollü bir şekilde indüklenmiş santral sinir sistemi aktivasyonu esasına dayanan, psikiyatrik bozuklukların tedavisinde kullanılan, invaziv olmayan ancak prosedürel olarak kompleks bir biyolojik tedavi modalitesidir. Tedavinin temel prensibi, kısa süreli bir genel anestezi eşliğinde, kafatasına uygulanan kontrollü elektrik akımı ile beyin korteksinde yapay, jeneralize ve tonik-klonik nöbet aktivitesi oluşturulmasıdır. Bu işlem, santral sinir sistemi nörotransmisyonunda, nöroendokrin fonksiyonlarda ve sinirsel plastisitede derin biyokimyasal ve elektrofizyolojik değişimler indükleyerek, farmakoterapiye yanıtsız veya acil müdahale gerektiren psikiyatrik durumlarda klinik düzelme sağlar. EKT, modern psikiyatrinin en etkili ve en hızlı etki gösteren tedavi yöntemlerinden biri olup, etkinliği çok sayıda randomize kontrollü çalışma ve meta-analizlerle kanıtlanmıştır.
II. TARİHSEL ARKA PLAN VE EVRİM
EKT’nin kökleri, 16. yüzyıldan itibaren spontan epileptik nöbetlerin ardından psikotik ve afektif semptomlarda gözlemlenen iyileşme fenomenolojisine dayanmaktadır. 1934 yılında Macar nöropsikiyatrist Ladislas Meduna’nın, şizofreni ve depresyon tedavisinde kardiazol (pentetrazol) ile kimyasal konvülsiyon indüksiyonunu sistematik olarak uygulaması, bu gözlemleri deneysel bir zemine oturtmuştur. 1938’de İtalyan nöropsikiyatrist Ugo Cerletti ve arkadaşı Lucio Bini, insanlarda elektrik akımı kullanarak daha kontrollü ve güvenilir bir konvülsiyon indüksiyonu yöntemi geliştirmişlerdir. Erken dönem EKT uygulamalarında kasılmalara bağlı kırık riski yüksek olup, hastalar ağrılı tam bilinçli durumda işlem görmekteydi. 1950’lerde kısa etkili barbitürat anesteziklerinin ve kas gevşeticilerin (sükzinilkolin gibi depolarizan nöromusküler blokerler) devreye girmesiyle prosedürün güvenlik profili kökten değişmiş, modern EKT dönemi başlamıştır. Günümüzde EKT, anestezi altında, kasılmalar modifiye edilmiş, elektrot yerleşimi ve akım parametreleri kişiselleştirilmiş, yoğun kardiyovasküler ve solunumsal monitörizasyon eşliğinde uygulanan standart bir tıbbi prosedür haline gelmiştir.
III. NÖROBİYOLOJİK MEKANİZMALAR
EKT’nin terapötik etkinliği, tek bir mekanizmaya indirgenemeyen, multifaktöriyel ve kademeli nörobiyolojik süreçler bütünüyle açıklanmaktadır. Bu mekanizmalar, farmakoterapi ile örtüşen ancak ondan daha hızlı ve daha baskın etki eden yollarla santral sinir sistemi homeostazını yeniden kurar.
A. Monoaminerjik Nörotransmisyonun Yeniden Düzenlenmesi
EKT, pre- ve postsinaptik monoaminergik sistemler üzerinde kapsamlı bir düzenleyici etki gösterir. Preklinik ve klinik görüntüleme çalışmaları, EKT’nin serotonerjik (5-HT), dopaminerjik (DA) ve noradrenerjik (NA) yolların aktivitesini artırdığını göstermiştir. Özellikle dorsal raphe çekirdeklerinden kaynaklanan serotonerjik projeksiyonlarda artış, antidepresan etkinin temel direklerinden biri olarak kabul edilir. Dopaminerjik transmisyondaki artış, psikotik özellikli depresyon ve katatonideki etkinliği açıklayan bir diğer önemli mekanizmadır. EKT, aynı zamanda prefrontal korteks ve limbik sistemlerde beta-adrenerjik ve serotonin reseptör duyarlılıklarını modüle ederek, bozulmuş nörotransmisyonu normalize eder. Bu etki profili, trisiklik antidepresanlar, SSRI’lar ve SNRI’lar ile belirgin benzerlikler gösterir, ancak EKT’nin etki başlangıcı farmakoterapiye kıyasla günler-haftalar yerine, genellikle birkaç seans içinde başlar.
B. Nörotrofik ve Nöroplastisite Hipotezi
21. yüzyılda depresyonun “sinirsel devre bozukluğu” modeli çerçevesinde, EKT’nin nörotrofik faktörler üzerindeki etkileri yoğun şekilde araştırılmaktadır. Preklinik ve klinik bulgular, EKT’nin Beyin Kaynaklı Nörotrofik Faktör (BDNF) sentezini ve salınımını artırdığını, hipokampal ve prefrontal kortikal alanlarda nörojenezi (yeni nöron oluşumunu) ve sinaptogenezi (sinaps oluşumunu) teşvik ettiğini ortaya koymuştur. Depresyon ve şiddetli stres durumlarında hipokampal hacim kaybı ve sinirsel atrofi gözlemlenirken, EKT’nin bu yapısal bozulmaları tersine çevirme potansiyeli taşıdığı düşünülmektedir. Ayrıca, EKT’nin hipotalamo-hipofiz-adrenal (HHA) aks üzerindeki baskılayıcı etkileri, kortizol düzeylerini düşürerek nörotoksisiteyi azaltma ve sinirsel rejenerasyonu destekleme kapasitesine sahip olduğunu göstermektedir. Bu nörotrofik etkiler, EKT’nin sadece semptomatik düzelme değil, uzun vadede sinirsel devrelerin restorasyonuna katkıda bulunduğu hipotezini güçlendirmektedir.
C. Nöroendokrin ve Nöroimmün Modülasyon
EKT, vazopressin, oksitosin, prolaktin ve tiroid hormonları dahil olmak üzere çok sayıda nörohormonun salınımını etkiler. Özellikle prolaktin ve vazopressin düzeylerindeki akut yükselişler, nöbetin yeterli süre ve şiddette indüklendiğinin biyokimyasal göstergeleri olarak kullanılabilir. Son dönemde EKT’nin pro-inflamatuar sitokinleri (örneğin TNF-α, IL-6) baskılayarak, anti-inflamatuar yolları aktive ettiği ve depresyonun “nöroinflamasyon” modeliyle ilişkili etki mekanizmalarına katkıda bulunduğu da ileri sürülmektedir.
IV. ENDİKASYONLAR VE KLINIK KULLANIM ALANLARI
EKT endikasyonları, psikiyatrik ve tıbbi acil durumlar olmak üzere iki ana kategoride değerlendirilir. American Psychiatric Association (APA) ve uluslararası konsensus kılavuzlarına göre endikasyonlar şunlardır:
A. Birinci Basamak (Acil veya Tercih Edilen) Endikasyonlar
Pernisiyöz (Malign) Katatoni: Nöroleptiklerle kötüleşebilen, yüksek morbidite ve mortalite riski taşıyan, mutizm, stupor, negativizm ve anormal motor davranışlarla karakterize acil bir durumdur. EKT, katatonideki en etkili ve bazen tek yaşam kurtarıcı tedavi olarak kabul edilir.
Nöroleptik Malign Sendrom (NMS): Antipsikotik kullanımına bağlı gelişen, hipertermi, kas rijiditesi, otonomik instabilite ve bilinç değişikliği ile seyreden potansiyel olarak ölümcül bir durumdur. EKT, NMS’de farmakoterapiye yanıtsız vakalarda veya hızlı düzelme gerektiğinde etkili bir müdahale olarak kullanılır.
Şiddetli Depresif Epizodlar (Psikotik Özellikli): Halüsinasyon, varsanı veya katatonik özellikler eşlik eden majör depresif bozukluklarda, antidepresan ve antipsikotik kombinasyonlarına kıyasla çok daha hızlı ve güvenilir yanıt alınır.
Yüksek İntihar Riski: Farmakoterapinin gecikmeli etki başlangıcı nedeniyle intihar riskinin acil olarak kontrol edilmesi gereken durumlarda, EKT en hızlı antidepresan etkiyi sağlayan yöntemdir.
Stupor (Dejeneratif veya Fonksiyonel): Bilinç düzeyindeki ciddi baskılanma ve motor aktivitedeki kayıp durumlarında etkendir.
B. İkinci Basamak (Tedaviye Dirençli) Endikasyonlar
Tedaviye Dirençli Majör Depresif Bozukluk (TRD): En az iki farklı farmakolojik ajanın (genellikle farklı mekanizmalardan) yeterli doz ve sürede kullanılmasına rağmen yanıt alınamayan depresyon vakalarında EKT, en yüksek remisyon oranlarına sahip tedavi seçeneğidir.
Şizofreni: Halüsinasyon, varsanı ve düşünce bozukluklarının baskın olduğu, özellikle akut alevlenme dönemlerinde ve farmakoterapiye yanıtsız vakalarda ikinci tercih olarak kullanılır. Pozitif semptomlara negatif semptomlara kıyasla daha belirgin etki gösterir.
Manik Epizodlar: Lityum veya antikonvülzanlara yanıtsız veya tolere edilemeyen şiddetli mani vakalarında etkili bir alternatiftir.
Parkinsonizm ve Hareket Bozuklukları: EKT, Parkinson hastalığında “açık-fenomen” (on-off) dönemlerinde ve nöroleptiklerle indüklenmiş akatizi/rijiditede belirgin motor düzelme sağlayabilir.
V. KLINIK ETKINLIK VE YANIT ORANLARI
EKT’nin klinik etkinliği, şizofreni dışındaki endikasyonlarda genellikle %60-90 arasında değişen yanıt oranları ile karakterizedir. Majör depresif bozuklukta, özellikle psikotik özellikli formlarda, remisyon oranları %80’in üzerine çıkabilmektedir.
A. Yaşlı Popülasyonda Etkinlik
Yaşlı hastalarda EKT, özel bir terapötik öneme sahiptir. İleri yaştaki depresif bozukluklar, sıklıkla farmakoterapiye dirençli seyreder, polifarmasi ve farmakokinetik değişiklikler nedeniyle ilaç yan etkileri daha belirgindir ve kognitif komorbidite yaygındır. Yaşlılarda EKT, genç yetişkinlere kıyasla genellikle daha yüksek başarı oranları bildirilmektedir; bu durum, yaşlılarda depresyonun daha fazla “biyolojik” ve endojen özellikler taşımasıyla açıklanmaktadır. Çalışmalar, yaşlı hastalarda EKT yanıt oranlarının %80 ve üzerinde olduğunu, ilaç tedavisine kıyasla remisyon sürecinin daha hızlı ve daha güvenilir olduğunu göstermektedir. APA kılavuzları, özellikle intihar riski taşıyan yaşlı depresif hastalarda, daha önce EKT’ye olumlu yanıt vermiş olanlarda veya farmakoterapinin kontrendike olduğu durumlarda EKT’yi birinci basamak tedavi olarak önermektedir.
VI. KONTRENDİKASYONLAR VE RİSK DEĞERLENDİRMESİ
EKT için mutlak kontrendikasyon sayılabilecek durumlar sınırlıdır; ancak her hasta için bireysel risk-fayda analizi titizlikle yapılmalıdır.
A. Mutlak veya Göreli Kontrendikasyonlar
Kafa İçi Basınç Artışı: Beyin tümörleri, abse, hematomlar veya hidrosefalus gibi kafa içi kitle lezyonlarına bağlı artmış intrakraniyal basınç, EKT sırasında nöbet aktivitesi ve anesteziye bağli hiperventilasyon/hipoventilasyon döngüleri ile herniasyon riskini artırır.
Beyin Anevrizmaları: Özellikle rüptüre olmamış ancak geniş veya ince duvarlı anevrizmalar, nöbet sırasındaki ani kan basıncı yükselişleri ve serebral kan akımındaki değişimler nedeniyle rüptür riski taşır.
Akut Miyokard İnfarktüsü (MI): Yakın zamanda geçirilmiş MI (genellikle 3-6 ay içinde), EKT’nin neden olduğu parasempatik çıkışı takiben sempatik storm ile ortaya çıkan transiyen hipertansiyon ve taşikardi nedeniyle kardiyak komplikasyon riskini artırır.
Aortik Diseksiyon veya Instabil Angina: Anestezi ve nöbetin kardiyovasküler stresi bu durumlarda hayatı tehdit edici olabilir.
Aktif Pulmoner Emboli veya Pnömoni: Solunumsal stabiliteyi tehdit eden akut durumlar.
B. Ön Değerlendirme Zorunluluğu
Her hastada, EKT öncesinde detaylı bir anamnez, fizik muayene, elektrokardiyografi (EKG), akciğer grafisi ve biyokimyasal analizler (elektrolitler, böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri) yapılmalıdır. Kafa içi patoloji şüphesi varsa nörogoruntuleme (BT/MR), kardiyak patolojilerde ekokardiyografi veya kardiyolojik konsültasyon zorunludur.
VII. YAN ETKİLER PROFILI
Modern EKT uygulamalarında yan etki profili, erken dönem uygulamalara kıyasla dramatik şekilde iyileşmiştir. Yan etkiler, kısa vadeli (akut/post-prosedürel) ve uzun vadeli (kümülatif/bilişsel) olarak sınıflandırılır.
A. Kısa Vadeli Yan Etkiler
Akut Konfüzyon ve Deliryum: İşlem sonrası ilk 30-60 dakika içinde görülebilir. Genellikle transiyen olup, tam olarak geri döner. Yaşlı hastalarda, bilateral uygulamalarda ve nöbet süresi uzun olanlarda daha sıktır.
Kognitif Bozukluklar ve Hafıza Kaybı: En sık bildirilen ve hasta/yaşlı bakıcıları en çok endişelendiren yan etkidir. Anterograd amnezi (yeni bilgileri öğrenme ve hatırlamada güçlük), işlem sonrası ilk haftalarda en belirgindir. Retrograd amnezi (geçmiş olayları hatırlamada boşluklar), özellikle tedavi dönemine yakın olayları kapsayabilir.
Somatik Şikayetler: Baş ağrısı (kafa kaslarının kasılmasına veya anestezi sonrası olabilir), kas ağrısı (sükzinilkolin kullanımına bağlı miyalji), mide bulantısı ve geçici taşikardi/hipertansiyon sıklıkla gözlemlenir.
Diş ve Yumuşak Doku Travmaları: Ağızlık kullanımına rağmen dil ısırığı veya diş travması nadiren görülebilir.
B. Uzun Vadeli Yan Etkiler ve Bilişsel Etkiler
Sistematik derlemeler ve uzun süreli takip çalışmaları, EKT’nin neden olduğu hafıza etkilerinin büyük çoğunlukla geçici ve yönetilebilir nitelikte olduğunu göstermektedir. Anterograd amnezi genellikle tedavi bitiminden itibaren birkaç hafta içinde tamamen düzelir. Retrograd amnezi daha uzun sürebilir ancak genellikle aylar içinde belirgin ölçüde azalır. Tek taraflı (unilateral) elektrot yerleşimi, özellikle baskın olmayan (genellikle sağ) hemisfere uygulandığında, bilişsel yan etkileri (özellikle sözel olmayan hafıza üzerindeki etkileri) önemli ölçüde azaltmıştır. Bifrontal ve bitemporal teknikler daha hızlı yanıt sağlarken, unilateral teknik bilişsel profil açısından daha elverişlidir. Kronik veya kalıcı hafıza kaybı, modern uygulama parametreleri kullanıldığında oldukça nadirdir ve genellikle hastanın temel nöropsikiyatrik durumuyla ilişkilendirilmelidir.
VIII. UYGULAMA PROSEDÜRÜ VE TEKNİK
A. Tedavi Sıklığı ve Kür Süresi
Standart bir EKT kürü, haftada 2-3 seans (genellikle pazartesi-çarşamba-cuma veya salı-perşembe-cuma şeklinde) olarak planlanır. Ardaşık iki seans arasında en az 48 saatlik aralık bırakılması, nörobiyolojik etkilerin konsolide olması ve kognitif yükün birikmemesi açısından önerilir. Akut bir kür genellikle 6-12 seanstan oluşur; ancak yanıt hızına ve şiddetine göre 4-20 seans arasında değişebilir. İlk 4-6 seansta klinik yanıt değerlendirilir; yanıtsızlık durumunda elektrot konfigürasyonu değiştirilebilir (örneğin unilateralden bilateral geçiş) veya akım dozu ayarlanabilir.
B. Prosedürel Adımlar
Onam Süreci: Hasta ve yasal temsilcisi/yakınları, EKT’nin endikasyonları, beklenen faydaları, alternatif tedaviler, olası yan etkiler (özellikle bilişsel etkiler) ve prosedürün doğası hakkında kapsamlı şekilde bilgilendirilir. Yazılı, aydınlatılmış onam alınması zorunludur.
Anestezi ve Kas Gevşetme: Kısa etkli intravenöz anestezik (propofol, etomidat veya metoheksital) ile genel anestezi sağlanır. Hava yolu obstrüksiyonunu önlemek ve kas kontraksiyonlarını elimine etmek için depolarizan nöromusküler bloker (sükzinilkolin veya rokuroniyum) uygulanır.
Hava Yolu ve Koruma: Ağız içine ısırık koruyucu (ağızlık/bite block) yerleştirilir. Profilaktik endotrakeal entübasyon rutin prosedürün parçası değildir; ancak açlık süresi yetersizliği, obezite, gastroparezi veya şiddetli reflü varlığında değerlendirilir. Acil entübasyon ekipmanları ve uzmanı her zaman hazır bulundurulmalıdır; entübasyon oranı genel olarak %1’in altındadır.
Elektrot Yerleşimi ve Stimülasyon Parametreleri:
Bitemporal (Bilateral): Her iki şakak bölgesine yerleştirilir. En hızlı yanıtı sağlar ancak bilişsel yan etkiler daha belirgindir.
Bifrontal: Her iki frontal bölgeye yerleştirilir. Bitemporal ve unilateral arasında bir denge sunar.
Unilateral (Sağ Unilateral): Baskın olmayan (sağ) hemisfere, temporal bölgeye yerleştirilir. Bilişsel yan etkiler en az olan tekniktir ancak yanıt gecikmesi olabilir; yüksek doz (suprathreshold) uygulamalarla etkinlik artırılır.
Akım: Genellikle kısa darbe (brief-pulse) cihazları kullanılarak, nöbet eşiğinin üzerinde (suprathreshold) dozda, 0.5-6 saniye arası sürede, 0.5-6 A (genellikle 600-900 mA aralığında) akım verilir. Sabit akım yerine, doz titrasyonu (dose titration) ile kişiselleştirilmiş stimülasyon modern standarttır.
Nöbet Monitörizasyonu: EEG ile nöbet aktivitesi izlenir. Etkin bir nöbetin süresi genellikle 15 saniye ile 2 dakika arasındadır. 2 dakikayı aşan nöbetler, intravenöz diazepam veya midazolam ile abort edilmelidir.
IX. YAŞLI BİREYLERDE UYGULAMA: ÖZEL HUSUSLAR
Yaşlı hastalar, EKT için önemli bir endikasyon grubu olmakla birlikte, bu popülasyonda uygulama özel dikkat gerektirir.
A. Pre-prosedürel Değerlendirme
Yaşlı bireylerde kardiyovasküler hastalık (hipertansiyon, koroner arter hastalığı, aritmi, kalp yetmezliği), pulmoner hastalık (KOAH, astım, pnömoni), metabolik bozukluklar (diyabetes mellitus, elektrolit dengesizlikleri) ve kognitif bozukluklar (demans, hafif bilişsel bozukluk) daha yaygındır. Bu nedenle, EKT öncesinde:
B. İntra-prosedürel Monitörizasyon ve Modifikasyonlar
Tedavi boyunca sürekli kardiyak (EKG, arteriyel tansiyon) ve solunumsal (pulse oksimetri, kapnografi, solunum sayısı) izleme şarttır. Yaşlılarda anestezik madde dozları genellikle daha düşük tutulmalıdır (farmakokinetik değişiklikler: azalmış vücut suyu, azalmış karaciğer/böbrek fonksiyonu, artmış vücut yağ oranı). Sükzinilkolin dozlarında yaşla birlikte plazma kolinesteraz aktivitesindeki azalma nedeniyle dikkatli olunmalıdır. Nöbet eşiği yaşlılarda genellikle daha yüksektir; bu nedenle unilateral EKT uygulanacaksa yeterli dozun verildiğinden emin olunmalıdır.
C. Post-prosedürel İzlem ve Kognitif Takip
Yaşlı hastalarda post-EKT konfüzyon ve deliryum riski daha yüksektir. İşlem sonrası uzun süreli gözlem (recovery unit) önerilir. Tedavi kürü boyunca kognitif durum dikkatle izlenmeli; her 3-4 seansta bir kısa kognitif tarama testi uygulanmalıdır. Anterograd amnezi belirginleşirse, stimülasyon parametreleri (düşük enerji, unilateral teknik) veya seans aralıkları (haftada 2’ye düşürme) revize edilmelidir.
D. Komorbidite Yönetimi
Yaşlılarda EKT toleransını etkileyen en önemli faktörlerden biri eşlik eden tıbbi durumlardır. Özellikle antikoagülan kullanımı (kanama riski), osteoporoz (kemik kırığı riski, kas gevşeticiye rağmen minimal), ve polifarmasi (anesteziklerle ilaç etkileşimleri) dikkatle değerlendirilmelidir.
Keşif
I. ANTİK ÇAĞDAN 19. YÜZYILA: GÖLGEDE KALAN İLİŞKİ
İnsanlığın elektriği anlamaya çalıştığı kadar eski, belki de ondan daha eski bir merak, zihnin karanlık köşelerini aydınlatma arzusudur. Antik Yunan hekimliğinde, Hipokrates’in Kutsal Hastalık (Peri Hierēs Nousou) başlıklı eserinde epilepsi, tanrısal bir ceza değil, beyinsel bir bozukluk olarak tanımlandığında, nöbet sonrası görülen o garip dinginlik hali de gözlemlenmeye başlandı. Galen’in 2. yüzyılda kaydettiği vaka notlarında, epileptik kriz geçiren bir hastanın ardından “ruhsal sislerin dağıldığına” dair ilk belirsiz işaretler vardır. Orta Çağ’da Paracelsus ve iatrokimyacılar, hastalığın vücuttan bir “kriz” (crisis) ile atılması gerektiğini savunan kriz teorisi çerçevesinde, epileptik nöbeti –kontrolsüz ve vahşi bir kriz olarak– ruhsal hastalıkların tedavisinde potansiyel bir aracı olarak görmeye başladılar. 16. ve 17. yüzyıllarda Avrupa’daki tıbbi el yazmalarında, “krizle iyileşme” (healing by crisis) kavramı altında, nöbetlerin manik davranışları dindirdiğine, delüzyonları dağıttığına dair anekdotlar birikti. Ancak bu dönemdeki gözlemler tamamen tesadüfidir; epilepsi ile şizofreni arasında kurulan “ters ilişki” –yani epileptiklerde psikozun nadir görülmesi, psikotiklerde ise nöbetlerin semptomları düzeltebileceği yönündeki sezgisel hipotez– daha çok bir mistik inançtır, bilimsel bir metodolojiden yoksundur. 19. yüzyılda, Wilhelm Griesinger ve Benedict Morel gibi psikiyatrinin kurucu isimleri, beyin hastalıklarının zihinsel bozukluklara yol açtığını sistematik olarak kanıtladıkça, epileptik nöbetin arkasındaki elektrokimyasal fırtınanın ruh sağlığı üzerindeki etkileri yeniden merak konusu oldu. Yine de, bu dönemde elektrik, daha çay bir fizyolojik merak olarak kalmakta; tedavi edici bir güç olarak değil, bir parçalanma aracı olarak görülmektedir.
II. 20. YÜZYILIN EŞİĞİNDE: KRİZ TEORİSİNİN BİLİMSELLEŞMESİ
yüzyılın ilk çeyreğinde psikiyatri, organik bir tıp dalı olma yolunda hızla ilerlerken, “nöbetin iyileştirici gücü” hipotezi de yavaş yavaş laboratuvara taşındı. 1920’lerde Avrupa’daki birçok psikiyatri kliniğinde, şizofreni hastalarının spontan epileptik nöbetler geçirdikten sonra geçici de olsa semptom azalması gösterdiğine dair klinik notlar birikti. Özellikle Manfred Sakel’in 1933’te insülin şoku tedavisini (insülin koma) geliştirmesi, psikiyatrilerin “biyolojik stresin” psikotik semptomları kırdığına dair inancını pekiştirdi. Sakel, şeker metabolizmasının ani çöküşüyle oluşan koma durumunun şizofrenide iyileşme sağladığını iddia ediyordu. Bu yaklaşım, günümüzde etik açıdan tartışmalı ve terk edilmiş olsa da, psikiyatrinin “kontrollü biyolojik kriz” fikrini klinik pratiğe sokan ilk ciddi adımdı. İnsülin koma tedavilerinin kliniklerde uygulanması, hekimlerin zihninde şu soruyu uyandırdı: Eğer metabolik bir kriz iyileştiriyorsa, beyinin kendisini doğrudan hedef alan, daha spesifik ve kontrollü bir kriz –örneğin bir nöbet– daha etkili olabilir miydi? İşte bu soru, 1934’te Budapeşte’deki bir laboratuvarda yanıt bulmaya başlayacaktı.
III. LADISLAS MEDUNA: KİMYASAL FIRTINANIN ÖNCÜSÜ (1934)
Macaristan’ın başkenti Budapeşte’de, 1934 yılının soğuk bir kış gününde, 37 yaşındaki nöropsikiyatrist Ladislas Joseph Meduna, glial hücreler ve nöronal rejenerasyon üzerine yaptığı otopsi çalışmalarından yola çıkarak, şizofreni hastalarında beyin parankiminde hücresel kayıp gözlemliyordu. Meduna, epilepsi hastalarının otopsi örneklerinde ise bu tür bir atrofiye rastlamadığını fark etti. Klinik pratiğinde de şizofreni tanılı hastalarda epilepsinin nadir görülmesinin, epilepsi tanılı hastalarda ise şizofreninin beklenenden az görülmesinin tesadüf olmadığını düşündü. Meduna’nın zihninde, epileptik nöbetlerin beyindeki “glial yapılanmayı” yeniden düzenleyerek şizofrenik bozulmayı tersine çevirebileceği hipotezi şekillendi. Bu, tamamen gözlemsel ve spekülatif bir çıkarımdı; ancak Meduna, bu hipotezi test etmek için çılgınca bir yöntem geliştirdi: Camphor-induced seizures (kafur ile nöbet indüksiyonu). İlk denemeleri kafur enjeksiyonlarıyla yaptı; ancak bu yöntem kontrolsüz ve öngörülemezdi. Ardından, o dönemde solunum stimülanı olarak bilinen Metrazol (pentylenetetrazol)’a yöneldi. Meduna, şizofreni tanılı hastalarına intravenöz veya intramüsküler Metrazol enjekte ederek tonik-klonik nöbetler uyarmaya başladı. 110 hastayı kapsayan ilk serisinde, bazı hastalarda –özellikle akut şizofreni formlarında– belirgin semptom azalması gözlemledi. Ancak Metrazol nöbetleri dehşet vericiydi: Enjeksiyondan saniyeler sonra gelen, kontrolsüz, kasılmalarla dolu, hastanın bilinci yerindeyken başlayan nöbetler, diş kırıklarına, omurga zedelenmelerine ve travmatik deneyimlere yol açıyordu. Hasta bir sonraki seans için yatağına zincirlenmek zorunda kalıyordu. Meduna’nın yöntemi, modern anlamda etik değildi ve güvenlik açısından sorunluydu; ancak tarihsel açıdan kritik bir eşikti: İlk kez, insan eliyle, bilinçli olarak ve sistematik bir şekilde psikiyatrik bir bozukluğun tedavisi için yapay bir nöbet indüklenmişti. Meduna, 1935’te Die Konvulsionstherapie der Schizophrenie (Şizofreninin Konvülsiyon Tedavisi) başlıklı kitabında bulgularını yayınladığında, Avrupa ve Amerika’daki psikiyatri kliniklerinde bir çığır açıldı. Ancak Metrazol’un kontrolsüzlüğü, daha güvenli ve tekrarlanabilir bir yöntemin arayışını da beraberinde getirdi.
IV. ROMA, 1938: MEZBAHADAN KLİNİĞE UZANAN YOL
Roma’daki Sapienza Üniversitesi Psikiyatri Kliniği’nin başında bulunan, aslında bir nörolog ve epilepsi uzmanı olan Ugo Cerletti, Meduna’nın çalışmalarını yakından takip ediyordu. Cerletti, epilepsinin nörobiyolojisini derinlemesine bilen bir isimdi; ancak Metrazol’un klinik kullanımdaki vahşiliği onu rahatsız ediyordu. Daha kontrollü, doz ayarlanabilir ve tekrarlanabilir bir nöbet indüksiyonu arayışındaydı. Kliniğindeki genç asistanı Lucio Bini (1908–1964) ise fizik ve mühendislik eğitimli bir psikiyatristti ve elektrik mühendisliği konusunda yetkindi. 1938 yılının başlarında, Roma yakınlarındaki bir mezbahaya yapılan bir ziyaret, bu iki ismin kaderini –ve modern psikiyatrinin seyrini– değiştirecekti. Mezbahada, kasapların domuzları kesimden önce sersemletmek için kullandığı elektrik cihazlarını gözlemlediler. Cihaz, kafatasına uygulanan kısa bir elektrik şokuyla hayvanı bayıltıyor, ancak kalp ritmini bozmuyordu. Cerletti’nin zihninde bir düşük şimşek çaktı: Eğer bu şok, kontrollü bir şekilde ve insan beynine uygulanırsa, Metrazol’un neden olduğu nöbeti daha güvenli ve hızlı bir şekilde indükleyebilir miydi?
Cerletti ve Bini, kliniklerine döndüklerinde basit bir cihaz tasarladılar: İki elektrot, bir voltmetre ve bir akım kaynağı. 1938 yılının Nisan ayında, Roma polisinin sokaklarda bulup getirdiği, isimsiz, 39 yaşında, katatonik durumda, şizofreni tanılı bir adam –tarihsel kayıtlarda genellikle “S.E.” veya “il paziente X” olarak anılır– bu deneyin ilk gönüllüsü oldu. 25 Nisan 1938’deki ilk deneme, 92 volt ve 0.5 saniye ile yapıldı; ancak hasta sadece bayıldı, nöbet oluşmadı. Ertesi gün, 26 Nisan’da, voltaj 110 volta, süre 0.8 saniyeye çıkarıldı. Bu kez, hasta tonik-klonik bir nöbet geçirdi. İşlem sonrasında, hasta yatağında doğruldu ve anestezi altında olmadığı için (henüz anestezi kullanılmıyordu) Cerletti’ye doğru dönerek, anlamsız bir cümle kurdu: “Non parlo!” (Konuşmuyorum!). Bu söz, anlamsız gibi görünse de, hastanın çevresine yönelik ilk bilinçli tepkisiydi. Ardından gelen günlerde, hastanın katatonik stuporu dağıldı; yemek yemeye başladı, konuştu ve nihayetinde taburcu edildi. Bu an, modern elektrokonvülsif terapinin doğuş anıdır. Cerletti ve Bini, 1938’de bulgularını La Riforma Medica dergisinde yayınladılar. Yöntem, “elettroshock” adıyla hızla yayıldı. Elektriğin dozunun ayarlanabilir olması, nöbetin süresinin öngörülebilirliği ve Metrazol’a kıyasla çok daha kısa etki süresi, EKT’yi klinikler için cazip kılıyordu. Ancak Cerletti’nin kendi ifadesiyle, bu başarı “mezbahadaki bir gözlemin tıbbi bir çıkarıma dönüşmesi” kadar tesadüfi, ancak aynı zamanda yılların bilimsel birikiminin kaçınılmaz bir sonucuydu.
V. KLASİK ÇAĞ: ANESTEZİSİZ YILLAR VE ŞOK ODALARI (1940–1960)
II. Dünya Savaşı yıllarında ve sonrasında, EKT –özellikle Avrupa ve Kuzey Amerika’daki psikiyatri kliniklerinde– bir altın çağ yaşadı. 1940’ların sonuna gelindiğinde, ABD’deki büyük devlet hastanelerinin neredeyse tamamında şok odaları (shock rooms) kurulmuştu. EKT, sadece şizofreni değil, majör depresif bozukluk, manik epizodlar, katatoni ve hatta obsesif-kompulsif bozukluk gibi durumlarda da yaygın olarak kullanılıyordu. Ancak bu dönemin EKT’si, günümüzdekinden çok farklıydı: Anestezi yoktu, kas gevşeticiler yoktu. Hasta, tam bilinci yerindeyken, birkaç asistan tarafından yatağa sarılarak tutuluyor, ağzına bir ısırık koruyucusu (ağızlık) yerleştiriliyor ve elektrotlar şakaklarına konuyordu. Akım verildiğinde gelen tonik-klonik nöbet, hastanın vücudunu yataktan fırlatacak kadar şiddetli olabiliyordu. Omurga kırıkları, diş kırıkları, dil yaralanmaları ve eklem çıkıkları olağan komplikasyonlardı. Bazı hastalar, prosedürün tekrarlanan travması nedeniyle, tedavi sonrası uzun süreli konfüzyon ve dezoryantasyon yaşıyordu. Bu dönemdeki EKT, fiziksel olarak acı verici bir deneyimdi ve bu deneyim, hastaların hafızasında derin izler bırakıyordu. Ancak yine de, özellikle depresif ve katatonik hastalarda sağlanan dramatik düzelmeler, yöntemin kullanımını sürdürüyordu. 1950’lerin ortasında, iki kritik farmakolojik gelişme modern EKT’nin doğuşunu hızlandırdı: Barbitüratlar (özellikle sodyum tiyopental) ile kısa süreli genel anestezi ve sükzinilkolin gibi depolarizan nöromusküler blokerlerin kullanıma girmesi. Bu “modifiye EKT” (modified EKT), kasılmaların büyük ölçüde bastırılmasını sağladı; böylece kırık riski minimize edildi, prosedür daha insani hale geldi ve hasta işlemi hiç hatırlamıyordu. Bu teknik devrimi, EKT’yi fiziksel olarak çok daha güvenli kıldı; ancak toplumsal algıyı değiştirmek için yeterli olmayacaktı.
VI. İLAÇLARIN ÇAĞI: EKT’NİN SÜRGÜNÜ (1960–1990)
1954’te, klorpromazinin (Thorazine) piyasaya sürülmesiyle psikofarmakoloji çağı başladı. Ardından 1950’lerin sonunda imipramin (Tofranil) ve 1960’larda lityumun (Cade’in 1949’daki keşfi sonrası klinik kullanımının yaygınlaşması) devreye girmesi, psikiyatrik tedavide devrim yarattı. Artık hastalar, invaziv olmayan, ağızdan alınan haplarla “tedavi edilebiliyordu”. EKT, bu yeni çağda hızla eski moda bir yöntem olarak görülmeye başlandı. Kliniklerdeki şok odaları kapatıldı, EKT makineleri depolara kaldırıldı. Ancak EKT’nin gerilemesinde sadece ilaçların yükselişi değil, toplumsal ve kültürel bir karşıtlık da etkili oldu. 1962’de Ken Kesey’in yazdığı ve 1975’te Milos Forman tarafından sinemaya uyarlanan One Flew Over the Cuckoo’s Nest (Guguk Kuşu), halkın kolektif bilincinde EKT’yi korkunç bir işkence aracı olarak kodladı. Filmde Randle McMurphy’ye uygulanan “şok tedavisi” sahnesi –aslında romanda ve filmin sonlarında lobotomi teması işlenmiş olsa da–, izleyicilerin zihninde EKT ile lobotomiyi birbirine karıştıran kalıcı bir imaj yarattı. 1960’lar ve 70’lerde, bazı ülkelerde EKT’nin kötüye kullanım örnekleri (homoseksüelliğin “tedavisi” gibi etik açıdan kabul edilemez uygulamalar, siyasi muhaliflere uygulandığı iddiaları) gündeme geldi. İtalya’da, Cerletti’nin kendi ülkesinde, 1961’de EKT’nin kötüye kullanımına karşı yasal sınırlamalar getirildi ve 1978’de yasaklandı; bu yasak, 1990’ların sonlarına dek sürdü. ABD ve İngiltere’de de anti-psikiyatri hareketleri (R.D. Laing, Thomas Szasz gibi isimler öncülüğünde) EKT’yi “beyin yıkama” ve “baskı aracı” olarak damgaladı. Bu dönemde bilimsel literatürde de EKT’ye yönelik eleştiriler yükseldi; özellikle uzun vadeli hafıza kayıpları ve kognitif hasar iddiaları, yöntemin itibarını daha da zedeledi. Ancak bu karanlık dönemde, sessizce önemli teknik gelişmeler de yaşanıyordu: 1950’lerin sonunda denenmeye başlayan sağ unilateral (tek taraflı) elektrot yerleşimi, 1970’lerde daha sistematik olarak uygulanmaya başlandı ve bilişsel yan etkilerin azaltılmasında ilk büyük adımı oluşturdu. Yine de, EKT 1980’lere gelindiğinde psikiyatrinin marjinal bir köşesine itilmişti; sadece en dirençli ve en acil vakalarda, son çare olarak kullanılıyordu.
VII. MODERNİZASYON VE BİLİMSEL REHABİLİTASYON (1990–GÜNÜMÜZ)
1990’lar, EKT için bir diriliş döneminin başlangıcı oldu. Bu diriliş, üç ana zeminde gerçekleşti: teknolojik modernizasyon, nörobilimsel mekanizma anlayışı ve tedaviye dirençli bozukluklar kavramının yükselişi.
Teknolojik Devrim: 1980’lerin sonunda geliştirilen kısa darbeli (brief-pulse) stimülatörler, eski sinüzoidal (sine-wave) cihazlara kıyasla çok daha az enerji kullanarak etkili nöbet indüksiyonu sağladı. Bu, hem kognitif yan etkileri azalttı hem de prosedürün güvenliğini artırdı. Kişiselleştirilmiş doz titrasyonu (hastanın nöbet eşiğini bularak onun üzerinde doz verme) standart hale geldi. Sağ unilateral ultra-brief (çok kısa darbeli) EKT teknikleri, bilişsel profili neredeyse minimalize etti.
Nörobilimsel Aydınlanma: 1990’ların fonksiyonel beyin görüntüleme devrimi (PET, SPECT, ilerleyen yıllarda fMRI), EKT’nin beynin hangi devrelerini etkilediğini görselleştirmeyi mümkün kıldı. Prefrontal korteks, hipokampus, amygdala ve anterior singulat korteksteki metabolik ve kan akımı değişiklikleri, EKT’nin sadece “nöbet uyarmak” olmadığını, sinirsel devreleri yeniden yapılandıran kompleks bir tedavi olduğunu gösterdi. BDNF (Beyin Kaynaklı Nörotrofik Faktör) hipotezi, EKT’nin sinirsel plastisiteyi ve nörojenezi teşvik ettiğini ortaya koydu.
Klinik Rehabilitasyon: 1990’larla birlikte, “tedaviye dirençli depresyon” (treatment-resistant depression, TRD) kavramı yaygınlaştı. STAR*D çalışması gibi büyük farmakolojik araştırmalar, majör depresyonun önemli bir alt grubunun ilaçlara yanıt vermediğini gösterdi. İşte tam bu noktada EKT, en güçlü kanıt düzeyine sahip TRD tedavisi olarak yeniden sahneye çıktı. 1990’da American Psychiatric Association (APA) EKT Task Force raporu, yöntemin etkinliğini ve güvenliğini sistematik olarak belgeledi. 2001’de ABD Cerrahi General (Surgeon General) raporu, EKT’yi dirençli depresyonun altın standart tedavilerinden biri olarak tanımladı. Yaşlı hastalarda, farmakokinetik değişiklikler ve polifarmasi nedeniyle ilaç tedavisinin zorluğu, EKT’yi bu popülasyonda en güvenilir ve en hızlı antidepresan seçenek haline getirdi. 2000’lerde, bakım EKT’si (maintenance EKT) protokolleri geliştirilerek, akut kür sonrası nüksü önlemek için aralıklı seanslar uygulanmaya başlandı. 2008’de FDA, EKT cihazlarını Class II (orta risk) tıbbi cihazlar sınıfına alarak, modern regülasyon çerçevesinde yöntemin meşruiyetini pekiştirdi.
İleri Okuma
Meduna, L. J. (1935). Versuche über die biologische Beeinflussung des schizophrenen Symptomenkomplexes durch Mittel, die epileptische Anfälle auslösen. Zeitschrift für die gesamte Neurologie und Psychiatrie, 154, 235–262.
Cerletti, U., & Bini, L. (1938). Un nuovo metodo di shockterapia: L’elettroshock. Rivista Sperimentale di Freniatria e Medicina Legale delle Alienazioni Mentali, 62, 209–228.
Kalinowsky, L., & Hoch, P. H. (1952). Shock Treatments and Other Somatic Procedures in Psychiatry. Grune & Stratton.
Kalinowsky, L. B., & Hoch, P. H. (1952). Shock Treatments and Other Somatic Procedures in Psychiatry. Grune & Stratton.
Fink, M. (1979). Convulsive Therapy: Theory and Practice. Raven Press.
American Psychiatric Association. (2001). The Practice of Electroconvulsive Therapy: Recommendations for Treatment, Training, and Privileging. American Psychiatric Publishing.
O’Connor, M. K., Knapp, R., Husain, M. M., Rummans, T. A., Petrides, G., Smith, G., … & Kellner, C. H. (2001). The influence of age on the response of major depression to electroconvulsive therapy: A C.O.R.E. report. The American Journal of Geriatric Psychiatry, 9(4), 382–390.
American Psychiatric Association. The Practice of Electroconvulsive Therapy: Recommendations for Treatment, Training, and Privileging (A Task Force Report of the American Psychiatric Association). American Psychiatric Publishing; 2001.
O’Connor MK, Knapp R, Husain M, et al. The influence of age on the response of major depression to electroconvulsive therapy: a C.O.R.E. Report. Am J Geriatr Psychiatry. 2001;9(4):382-390. DOI
UK ECT Review Group. (2003). Efficacy and safety of electroconvulsive therapy in depressive disorders: a systematic review and meta-analysis. The Lancet, 361(9360), 799–808.
Kellner, C. H., Knapp, R. G., Petrides, G., Rummans, T. A., Husain, M. M., Rasmussen, K., … & Fink, M. (2006). Continuation electroconvulsive therapy vs pharmacotherapy for relapse prevention in major depression: a multisite study from the Consortium for Research in ECT (CORE). Archives of General Psychiatry, 63(12), 1337–1344.
Shorter, E., & Healy, D. (2007). Shock Therapy: A History of Electroconvulsive Treatment in Mental Illness. Rutgers University Press.
Payne, N. A., & Prudic, J. (2009). Electroconvulsive therapy: Part I. A perspective on the evolution and current practice of ECT. The Journal of Psychiatric Practice, 15(5), 346–368.
Andrade, C. (2010). A brief history of electroconvulsive therapy. Indian Journal of Psychiatry, 52(Suppl1), S154–S157.
Andrade, C. (2010). Controversies in ECT: informed consent and side effects. Indian Journal of Psychiatry, 52(Suppl1), S239–S242.
Sienaert, P., Vansteelandt, K., Demyttenaere, K., & Peuskens, J. (2010). Randomized comparison of ultra-brief bifrontal and unilateral electroconvulsive therapy for major depression: acute efficacy and cognitive side effects. Psychological Medicine, 40(6), 903–912.
UK National Institute for Health and Care Excellence (NICE). (2010). Electroconvulsive therapy for depression in adults. Clinical guideline [CG90].
Semkovska M, McLoughlin DM. Objective cognitive performance associated with electroconvulsive therapy for depression: a systematic review and meta-analysis. Biol Psychiatry. 2010;68(6):568-577. DOI
Kellner, C. H., Greenberg, R. M., Murrough, J. W., Bryson, E. O., Briggs, M. C., & Pasculli, R. M. (2012). ECT in treatment-resistant depression. The American Journal of Psychiatry, 169(12), 1238–1244.
UK NICE. (2017). Electroconvulsive therapy: Key facts and summary of research evidence. NICE Guidance Summary Report.
UK NHS National Institute for Health Research. (2018). Electroconvulsive therapy (ECT): a review of clinical effectiveness and safety. NIHR Health Technology Assessment, 22(24), 1–252.
Kellner, C. H., & Fink, M. (2019). Electroconvulsive therapy (ECT): developments and controversies. Dialogues in Clinical Neuroscience, 21(2), 133–140.
