Plevral ponksiyon
Plevral boşluktaki sıvının uzaklaştırılmasına yönelik uygulamalar antik tıp dönemine kadar uzanır. Bu girişimlerin tarihsel gelişimi, başlangıçta ampiyem gibi yaşamı tehdit eden plevral hastalıkların cerrahi tedavisiyle şekillenmiş, zaman içerisinde daha kontrollü ve daha az invaziv aspirasyon yöntemlerine dönüşmüştür.
Antik dönem
MÖ beşinci yüzyılda yaşayan Hipokrat, plevral boşlukta irin birikmesiyle karakterize ampiyemin boşaltılmasına yönelik cerrahi yöntemleri tanımlamıştır. Hipokratik yaklaşımda hastanın göğüs duvarında kesi oluşturulması, kaburgalar arasından veya doğrudan kemik üzerinden plevral boşluğa ulaşılması ve biriken irin miktarının kontrollü biçimde uzaklaştırılması önerilmiştir.
Bu uygulamalar günümüzdeki ince iğneli torasentez tekniğiyle aynı olmamakla birlikte, plevral boşluğun mekanik olarak boşaltılması düşüncesinin tarihsel başlangıcını oluşturur.
İkinci yüzyılda Galen, Hipokratik tıp geleneğine ait plevral drenaj yöntemlerini aktarmış ve dönemin anatomik bilgileri çerçevesinde göğüs hastalıklarının değerlendirilmesine katkıda bulunmuştur.
Orta Çağ
Orta Çağ’da İslam tıbbının cerrahi alanındaki gelişmeleri, plevral boşluğa yönelik girişimlerin enstrümantasyonuna katkı sağlamıştır. Endülüs hekimi ve cerrahı Ebü’l-Kasım ez-Zehrâvî, cerrahi aletlerin geliştirilmesi ve tanımlanması bakımından bu dönemin önemli isimlerinden biridir.
Zehrâvî’nin cerrahi eserlerinin Latinceye çevrilmesiyle birlikte, göğüs boşluğunun drenajına yönelik teknik bilgiler Avrupa tıp literatürüne de aktarılmıştır. On üçüncü yüzyılda plevral drenaj için içi boş tüplerin kullanılmasına ilişkin tanımlamalar, bu tekniklerin tarihsel sürekliliğini göstermektedir.
Rönesans ve erken modern dönem
On altıncı yüzyılda Fransız cerrah Ambroise Paré, ampiyemin boşaltılmasına yönelik uygulamalarda trokar ve kanül sistemlerini geliştirmiş ve göğüs duvarından plevral boşluğa erişim konusunda çeşitli cerrahi yaklaşımlar tanımlamıştır.
On sekizinci yüzyılda Fransız cerrah François Dominique Anel tarafından geliştirilen aspirasyon şırıngası, plevral boşluktaki sıvının mekanik emme yoluyla uzaklaştırılabilmesine olanak sağlamıştır. 1771 yılında Adamus Birkholz’un Anel’in aspirasyon sistemini bir rezervuarla birleştirmesi, daha sonra geliştirilecek aspirasyon cihazlarının öncüllerinden biri kabul edilir.
Bu dönemde plevral efüzyonların anatomik yerleşiminin doğru belirlenmesi önemli bir sorun olmaya devam etmiştir. Fizik muayenede perküsyon ve oskültasyon yöntemlerinin gelişmesi, sıvı birikiminin daha doğru lokalize edilmesine katkıda bulunmuştur.
Modern dönem
On dokuzuncu ve yirminci yüzyıllarda göğüs hastalıklarının klinik ve radyolojik olarak daha iyi tanımlanması, torasentezin hem tanısal hem de terapötik bir işlem olarak standartlaşmasını sağlamıştır.
Göğüs radyografisinin klinik kullanıma girmesi, plevral sıvı birikiminin görüntülenmesini ve girişim bölgesinin belirlenmesini kolaylaştırmıştır. Daha sonraki dönemde ultrasonografinin girişimsel göğüs hastalıklarında kullanılmaya başlanması, plevral ponksiyonun güvenlik profilini önemli ölçüde değiştirmiştir.
Günümüzde torasentez, yatak başı toraks ultrasonografisi eşliğinde gerçekleştirilen, anatomik yapıların doğrudan görüntülenmesine dayalı bir girişimdir. Avrupa Solunum Derneğinin 2026 yılında yayımladığı ultrasonografi eşliğinde girişimsel işlemlere ilişkin bilimsel bildirisi de bu yaklaşımın güncel klinik önemini vurgulamaktadır. Bu bildiride ultrasonografi eşliğinde torasentezin yüksek teknik başarı oranları ve daha düşük komplikasyon riskiyle ilişkili olduğu belirtilmiştir.
Plevral ponksiyonun güvenli biçimde gerçekleştirilebilmesi için plevranın anatomik yapısının, göğüs duvarının katmanlarının ve interkostal nörovasküler yapıların bilinmesi gerekir.
Plevra
Plevra, akciğerleri ve göğüs boşluğunun iç yüzeyini örten, mezotel hücrelerinden oluşan seröz bir zardır. Anatomik olarak iki yaprak şeklinde incelenir:
- Plevra visseralis: Akciğer parankiminin dış yüzeyini doğrudan örter ve akciğer fissürlerinin içerisine doğru uzanır.
- Plevra parietalis: Göğüs duvarının iç yüzeyini, diyaframı ve mediastinal yapıların bir bölümünü döşer. Kostal, diyafragmatik, mediastinal ve servikal bölümleri bulunur.
Visseral ve parietal plevra arasında plevral boşluk olarak adlandırılan potansiyel bir alan bulunur. Sağlıklı bireylerde bu boşluk tamamen kuru değildir. Yaklaşık 5-10 mL fizyolojik plevral sıvı, iki plevral yaprak arasında kayganlığı sağlar ve solunum sırasında akciğerlerin göğüs duvarı boyunca düşük sürtünmeyle hareket etmesine yardımcı olur.
Plevral sıvı miktarının üretim ve lenfatik drenaj arasındaki dengenin bozulması sonucunda artması plevral efüzyon olarak tanımlanır.
İnterkostal aralıklar ve nörovasküler yapılar
Toraks duvarında komşu kaburgalar arasında interkostal kaslar, arterler, venler ve sinirler bulunur. İnterkostal nörovasküler demet, genellikle ilgili kaburganın alt kenarında bulunan sulcus costae içerisinde seyreder.
Bu demet anatomik olarak yukarıdan aşağıya doğru vena, arter ve sinir şeklinde sıralanır. Dolayısıyla girişim sırasında interkostal damar ve sinirlerin yaralanmasını önlemek için iğne, seçilen kaburganın üst kenarından ilerletilmelidir.
Bununla birlikte interkostal damarların anatomik seyri bireyler arasında değişiklik gösterebilir. Özellikle posterior toraks bölgesinde nörovasküler demetin kaburganın alt kenarı tarafından yeterince korunmadığı anatomik varyasyonlar görülebilir. Bu nedenle yalnızca anatomik işaretlere dayanarak girişim yapılması güvenli kabul edilmez.
Diyafram ve komşu organlar
Diyafram, toraks ve abdominal boşlukları birbirinden ayıran temel solunum kasıdır. Plevral efüzyonun yerleşimine bağlı olarak diyaframın kubbesi girişim bölgesine oldukça yakın bulunabilir.
Sağ tarafta karaciğer, sol tarafta dalak diyaframın hemen altında yer alır. Bu organların yanlış girişim bölgesi seçilmesi veya iğnenin gereğinden fazla ilerletilmesi sonucunda yaralanması mümkündür.
Bu nedenle girişim öncesinde ultrasonografi kullanılarak diyaframın, akciğer sınırlarının ve sıvı birikiminin derinliğinin belirlenmesi zorunlu güvenlik aşamalarından biri olarak kabul edilir.
Plevral ponksiyon başlı başına bir hastalık olmadığı için kendine özgü bir etiyolojisi bulunmaz. Bununla birlikte işlemin en sık uygulanma nedeni olan plevral efüzyon, çok sayıda kardiyak, pulmoner, enfeksiyöz, neoplastik ve sistemik hastalığın sonucunda gelişebilir.
Plevral efüzyonların etiyolojik değerlendirilmesinde temel yaklaşım, sıvının transüda veya eksüda özelliklerinin belirlenmesidir.
Transüdatif plevral efüzyonlar
Transüdatif efüzyonlar, plevral yüzeylerde belirgin inflamasyon bulunmaksızın hidrostatik ve onkotik basınç dengesinin bozulması sonucunda meydana gelir.
Başlıca nedenleri şunlardır:
- Konjestif kalp yetmezliği.
- Karaciğer sirozu ve portal hipertansiyon.
- Nefrotik sendrom.
- İleri evre böbrek hastalıkları.
- Hipoalbüminemi.
- Peritoneal diyaliz.
- Hepatik hidrotoraks.
Bu hastalarda sıvı birikimi çoğunlukla sistemik dolaşım veya sıvı dengesi bozukluklarıyla ilişkilidir.
Eksüdatif plevral efüzyonlar
Eksüdatif efüzyonlar, plevral membran geçirgenliğinin artması, lokal inflamasyon veya lenfatik drenajın bozulması sonucunda oluşur.
Başlıca nedenleri şunlardır:
- Bakteriyel pnömoni ve parapnömonik efüzyon.
- Ampiyem.
- Malign plevral efüzyon.
- Akciğer kanseri ve metastatik tümörler.
- Plevral mezotelyoma.
- Tüberküloz plörezi.
- Pulmoner emboli.
- Romatoid artrit ve sistemik lupus eritematozus.
- Pankreatit.
- Özofagus perforasyonu.
- Travmatik hemotoraks.
- Şilotoraks.
- İlaçlara bağlı plevral inflamasyon.
Eksüdatif efüzyonlar, özellikle enfeksiyon ve malignite şüphesinde tanısal torasentezin önemini artırır. Çünkü yalnızca görüntüleme yöntemleriyle sıvının kesin etiyolojisini belirlemek çoğu zaman mümkün değildir.
Plevral boşlukta sıvı birikimi, normal sıvı üretimi ve rezorpsiyonu arasındaki dengenin bozulması sonucunda meydana gelir.
Fizyolojik koşullarda plevral sıvının önemli bir bölümü parietal plevranın sistemik kapiller dolaşımından kaynaklanır. Sıvının uzaklaştırılması ise ağırlıklı olarak parietal plevradaki lenfatik kanallar aracılığıyla gerçekleşir.
Bu sistemde meydana gelen bozukluklar plevral sıvı miktarının artmasına neden olur.
Transüdatif efüzyonun gelişim mekanizması
Transüdatif efüzyonlarda temel mekanizma Starling kuvvetlerindeki dengesizliktir.
Konjestif kalp yetmezliğinde pulmoner ve sistemik venöz basınçların artması, kapiller hidrostatik basıncı yükselterek sıvının interstisyel alana ve plevral boşluğa geçişini kolaylaştırır.
Karaciğer sirozu ve nefrotik sendrom gibi durumlarda serum albümin düzeyinin azalması, plazma onkotik basıncını düşürerek damar dışına sıvı geçişini artırabilir.
Portal hipertansiyona bağlı olarak asit sıvısının diyaframdaki anatomik açıklıklardan toraks boşluğuna geçmesi de özellikle sağ tarafta hepatik hidrotoraks oluşmasına neden olabilir.
Eksüdatif efüzyonun gelişim mekanizması
Eksüdatif efüzyonlarda plevral inflamasyon ve kapiller geçirgenlik artışı temel mekanizmalardır.
Enfeksiyon, malignite veya otoimmün hastalıklarda inflamatuvar mediyatörlerin salınması sonucunda kapiller endotelyal geçirgenlik artar. Proteinlerden ve hücresel elemanlardan zengin sıvı plevral boşlukta birikir.
Malign hastalıklarda tümör hücrelerinin plevral yüzeyleri infiltre etmesi, lenfatik kanalları tıkaması ve sıvı rezorpsiyonunu azaltması da efüzyon gelişimine katkıda bulunur.
Plevral ponksiyonun fizyopatolojik etkisi
Torasentez sırasında plevral boşluktaki fazla sıvının uzaklaştırılması, akciğerin ve diyaframın mekanik hareketlerini sınırlandıran basınç ve hacim etkisinin azalmasını sağlar.
Özellikle büyük efüzyonlarda sıvının boşaltılmasıyla diyaframın hareket açıklığı artabilir, akciğer üzerindeki kompresyon azalabilir ve hastanın solunum kapasitesinde iyileşme meydana gelebilir.
Ancak kronik plevral inflamasyon, malignite veya fibrozis sonucunda visseral plevranın kalınlaşması gelişmişse akciğerin tamamen genişlemesi mümkün olmayabilir. Bu durum genişleyemeyen akciğer, diğer adıyla non-expandable lung, olarak tanımlanır.
Bu hastalarda sıvı uzaklaştırıldıktan sonra plevral boşlukta hava görünümü meydana gelebilir. Söz konusu durum, gerçek bir akciğer yaralanması olmaksızın negatif basınç nedeniyle gelişen pnömotoraks ex vacuo tablosuyla ilişkili olabilir.
Plevral ponksiyonun klinik endikasyonlarını belirleyen temel bulgular, genellikle plevral efüzyonun büyüklüğüne, birikim hızına ve altta yatan hastalığa bağlıdır.
Küçük hacimli efüzyonlar asemptomatik olabilirken, büyük ve hızlı gelişen efüzyonlar belirgin solunum sıkıntısına neden olabilir.
Başlıca semptomlar
- Dispne: Akciğerlerin genişlemesinin kısıtlanması ve diyafram hareketlerinin azalması sonucunda gelişir.
- Kuru öksürük: Plevral irritasyon ve akciğer mekaniklerinin değişmesiyle ortaya çıkabilir.
- Plöritik göğüs ağrısı: Özellikle inflamatuvar hastalıklarda görülür. Derin inspirasyon, öksürme ve hareketle şiddetlenebilir.
- Göğüste ağırlık veya basınç hissi: Büyük hacimli efüzyonlarda ortaya çıkabilir.
- Ortapne: Özellikle kalp yetmezliğine bağlı efüzyonlarda eşlik edebilir.
- Ateş ve genel durum bozukluğu: Enfeksiyöz nedenleri düşündürür.
- İştahsızlık ve kilo kaybı: Özellikle malignite ve kronik enfeksiyonlarda görülebilir.
Fizik muayene bulguları
Plevral boşlukta sıvı birikimi olan hastalarda fizik muayenede genellikle şu bulgular saptanır:
- Etkilenen hemitoraksın solunuma katılımında azalma.
- Perküsyonda matite.
- Solunum seslerinde azalma veya kaybolma.
- Taktil fremitusta azalma.
- Büyük efüzyonlarda mediastinal yapıların karşı tarafa yer değiştirmesi.
Bu bulguların şiddeti sıvı miktarına ve eşlik eden akciğer hastalığına bağlıdır.
Klinik tablo, torasentez gereksiniminin belirlenmesinde önemlidir. Özellikle ilerleyici dispnesi bulunan, büyük hacimli plevral efüzyonu olan ve görüntüleme yöntemlerinde güvenli aspirasyon alanı saptanan hastalarda terapötik torasentez gündeme gelir.
Plevral ponksiyonun tanısal değerlendirmesi, hastanın klinik bulgularının incelenmesi, görüntüleme yöntemleriyle plevral sıvının belirlenmesi ve aspirasyonla elde edilen örneğin laboratuvar analizine dayanır.
Hastanın anamnezinde kalp yetmezliği, karaciğer hastalığı, böbrek yetmezliği, malignite, tüberküloz, pnömoni, otoimmün hastalıklar ve geçirilmiş toraks cerrahisi gibi durumlar araştırılmalıdır.
Ayrıca antikoagülan ve antiagregan ilaç kullanımı, kanama öyküsü, ilaç alerjileri ve daha önce gerçekleştirilmiş plevral girişimler değerlendirilmelidir.
Fizik muayenede efüzyonla uyumlu bulguların araştırılmasının ardından görüntüleme yöntemlerine geçilir.
Göğüs radyografisi
Posteroanterior ve lateral akciğer grafileri, plevral efüzyonun saptanmasında kullanılan temel görüntüleme yöntemlerindendir.
Radyolojik olarak kostofrenik sinüsün küntleşmesi, diyafram konturunun silikleşmesi ve alt hemitoraksta homojen dansite artışı görülebilir.
Bununla birlikte küçük hacimli veya supin pozisyonda çekilmiş radyografilerde efüzyonun saptanması güç olabilir.
Toraks ultrasonografisi
Ultrasonografi, torasentez öncesindeki en önemli görüntüleme yöntemidir.
Plevral boşluktaki sıvının miktarını, derinliğini ve dağılımını belirler. Ayrıca sıvının serbest hareketli veya loküle olup olmadığını, septasyon varlığını ve komşu anatomik yapıların konumunu değerlendirmeye yardımcı olur.
Ultrasonografi ile diyaframın, akciğer kenarının, karaciğerin ve dalağın konumu belirlenerek güvenli girişim bölgesi seçilir.
British Thoracic Society tarafından yayımlanan klinik bildiride, acil durumlar dışında plevral sıvıya yönelik girişimlerde toraks ultrasonografisinin kullanılmasının gerekliliği vurgulanmıştır.
Avrupa Solunum Derneğinin 2026 tarihli bildirisine göre ultrasonografi eşliğinde torasentezin teknik başarı oranları farklı çalışmalarda yüzde 96-100 arasında bildirilmiştir. Bu teknik ayrıca iyatrojenik pnömotoraks ve kanama riskinin azaltılmasıyla ilişkilidir.
Bilgisayarlı tomografi
Toraks bilgisayarlı tomografisi, özellikle malignite, plevral kalınlaşma, loküle efüzyon ve komplike parapnömonik efüzyon şüphesinde kullanılır.
Plevral kalınlaşma, nodüler lezyonlar ve komşu akciğer parankimindeki patolojiler hakkında ayrıntılı bilgi sağlayabilir.
Bununla birlikte bilgisayarlı tomografi tek başına eksüdatif ve transüdatif efüzyonların kesin ayrımını sağlayamaz.
Torasentezle elde edilen sıvının laboratuvar analizi, işlemin temel tanısal bileşenini oluşturur.
Alınan örnekte aşağıdaki incelemeler gerçekleştirilebilir:
Biyokimyasal analiz
- Total protein.
- Laktat dehidrogenaz.
- Glukoz.
- pH.
- Gerektiğinde albümin ve amilaz.
Plevral sıvı ile eş zamanlı olarak serum protein ve laktat dehidrogenaz düzeylerinin ölçülmesi, transüdatif ve eksüdatif efüzyonların ayrımında gereklidir.
Hücre sayımı ve sitolojik inceleme
Plevral sıvının eritrosit ve lökosit sayısı değerlendirilir. Lökositlerin nötrofil veya lenfosit ağırlıklı olması, olası etiyoloji hakkında bilgi sağlayabilir.
Sitolojik incelemede malign hücrelerin varlığı araştırılır. Malignite şüphesinde genellikle en az 25 mL, mümkünse 50 mL sıvının sitolojik incelemeye gönderilmesi önerilir. Hücre bloğu hazırlanması tanısal verimi artırabilir.
Ancak negatif sitoloji sonucu maligniteyi dışlamaz. Özellikle mezotelyoma gibi bazı tümörlerde sıvı sitolojisinin duyarlılığı sınırlıdır.
Mikrobiyolojik inceleme
Enfeksiyon şüphesinde plevral sıvı örneği Gram boyama ve kültür incelemesine gönderilir.
Plevral enfeksiyon şüphesinde örneğin hem steril numuneye hem de aerobik ve anaerobik kan kültürü şişelerine ekilmesi mikrobiyolojik verimi artırabilir.
Tüberküloz şüphesinde aside dirençli basil incelemesi, mikobakteriyel kültür, adenozin deaminaz ve gerektiğinde moleküler testler istenebilir.
Plevral sıvı pH ölçümü
Özellikle parapnömonik efüzyon ve ampiyem şüphesinde plevral sıvının pH düzeyi klinik karar açısından önemlidir.
Plevral sıvı pH değerinin 7,2 veya daha düşük olması, komplike parapnömonik efüzyon veya plevral enfeksiyon açısından yüksek risk göstergesidir ve uygun anatomik koşullarda göğüs tüpü drenajı değerlendirilmelidir.
pH değerinin 7,2 ile 7,4 arasında bulunması ara risk kategorisini düşündürür. Bu durumda LDH düzeyinin 900 IU/L üzerinde olması, devam eden ateş, düşük glukoz, yüksek sıvı miktarı ve ultrasonografide septasyon bulunması drenaj gereksinimini destekler.
pH değerinin 7,4 veya üzerinde olması, komplike plevral enfeksiyon olasılığının düşük olduğunu düşündürür.
Örnek alımı sırasında lokal anestezik veya heparin kontaminasyonu pH değerini yanlışlıkla düşürebilir. Hava ile temas ve analizde gecikme ise pH değerinin olduğundan yüksek ölçülmesine neden olabilir. Bu nedenle pH örneği uygun kan gazı enjektörüne alınmalı ve mümkün olduğunca hızlı analiz edilmelidir.
Plevral ponksiyonun ayırıcı tanısında temel amaç, saptanan sıvı birikiminin gerçek bir plevral efüzyon olup olmadığını belirlemek ve efüzyonun olası etiyolojik nedenlerini birbirinden ayırmaktır.
Bu ayrımda en yaygın kullanılan yöntem Light kriterleridir.
Aşağıdaki üç kriterden en az birinin karşılanması, plevral sıvının eksüdatif olarak sınıflandırılması için yeterlidir:
- Plevral sıvı total protein düzeyinin serum total protein düzeyine oranının 0,5’ten büyük olması.
- Plevral sıvı LDH düzeyinin serum LDH düzeyine oranının 0,6’dan büyük olması.
- Plevral sıvı LDH düzeyinin serum LDH için laboratuvarın belirlediği normal üst sınırın üçte ikisinden yüksek olması.
Üç kriterin hiçbirinin karşılanmaması transüdatif efüzyonu destekler.
Light kriterleri eksüdatif sıvıları saptamada yüksek duyarlılığa sahiptir. Ancak özellikle diüretik tedavi alan kalp yetmezliği hastalarında transüdatif sıvılar yanlışlıkla eksüda olarak sınıflandırılabilir.
Bu durumda serum ve plevral sıvı albümin farkı veya NT-proBNP düzeyi gibi ek parametrelerden yararlanılabilir.
Serum albümin ile plevral sıvı albümini arasındaki farkın 1,2 g/dL üzerinde bulunması, kalp yetmezliğine bağlı transüdatif efüzyonu destekleyebilir.
Görüntüleme yöntemlerinde plevral sıvı birikimine benzeyen bazı patolojilerin dışlanması gerekir:
- Alt lob atelektazisi.
- Akciğer konsolidasyonu.
- Plevral kalınlaşma.
- Diyafram elevasyonu.
- Toraks içi kitleler.
- Subpulmonik efüzyon.
- Plevral boşlukta loküle olmuş sıvı koleksiyonları.
Ultrasonografi, özellikle konsolidasyon ile sıvı birikiminin ayrımında önemli avantaj sağlar.
Plevral sıvının makroskopik görünümü de etiyolojik değerlendirmeye katkıda bulunabilir.
- Kanlı sıvı: Malignite, travma, pulmoner emboli veya hemotoraks düşündürür.
- Süt renginde sıvı: Şilotoraks veya psödoşilotoraks olasılığını gündeme getirir.
- Pürülan sıvı: Ampiyem tanısını destekler.
- Kötü kokulu, bulanık sıvı: Özellikle anaerobik enfeksiyonlarda görülebilir.
- Koyu kahverengi sıvı: Bazı intraabdominal enfeksiyonların toraksa yayılımında görülebilir.
Şilotoraks şüphesinde plevral sıvı trigliserid ve kolesterol düzeyleri incelenir. Trigliserid düzeyinin 110 mg/dL üzerinde olması şilotoraksı destekler.
Hemotoraks şüphesinde plevral sıvı hematokritinin periferik kan hematokritinin yüzde 50’sinden yüksek olması tanısal kabul edilir.
Plevral ponksiyonun tedavideki rolü, plevral boşlukta biriken sıvının tanısal veya terapötik amaçla uzaklaştırılmasıdır. İşlem altta yatan hastalığı doğrudan tedavi etmez. Bu nedenle aspirasyon sonrasında etiyolojik nedene yönelik tedavi planlanmalıdır.
Plevral ponksiyonun temel endikasyonları tanısal ve terapötik olarak iki grupta değerlendirilir.
Tanısal endikasyonlar
- Yeni ortaya çıkan ve etiyolojisi bilinmeyen plevral efüzyon.
- Tek taraflı plevral efüzyon.
- Malignite şüphesi bulunan efüzyon.
- Pnömoniye eşlik eden ve komplike olabileceği düşünülen efüzyon.
- Tüberküloz plörezi şüphesi.
- Bilinen bir efüzyon nedenine rağmen farklı bir etiyolojinin düşünülmesi.
- Altta yatan hastalığın tedavisine rağmen gerilemeyen veya ilerleyen efüzyon.
- Tanısal amaçla plevral sıvı pH, protein, LDH, glukoz ve hücre analizinin gerekli olduğu durumlar.
Kalp yetmezliği veya siroz gibi belirgin bir sistemik nedenin bulunduğu, iki taraflı ve klinik olarak tipik küçük efüzyonlarda başlangıçta torasentez gerekmeyebilir. Ancak tedaviye yanıt alınamaması veya atipik özelliklerin ortaya çıkması durumunda tanısal aspirasyon değerlendirilmelidir.
Terapötik endikasyonlar
- Büyük hacimli ve semptomatik plevral efüzyon.
- Belirgin dispneye neden olan malign plevral efüzyon.
- Tekrarlayan semptomatik nonmalign efüzyon.
- Semptomatik parapnömonik efüzyon.
- Akciğerin genişleyebilirliğinin değerlendirilmesi.
- Genişleyemeyen akciğer şüphesinin araştırılması.
Komplike parapnömonik efüzyon ve ampiyem durumunda tek seferlik torasentez çoğunlukla yeterli değildir. Bu hastalarda göğüs tüpü veya başka bir sürekli drenaj yöntemi gerekebilir.
Plevral ponksiyonun kontrendikasyonlarının önemli bir bölümü mutlak değil, rölatif niteliktedir. İşlemin uygulanabilirliği, hastanın klinik durumu ve ultrasonografi ile belirlenen anatomik koşullar dikkate alınarak değerlendirilir.
Başlıca rölatif kontrendikasyonlar şunlardır:
- Hastanın işlem sırasında kooperasyon sağlayamaması.
- Girişim bölgesinde selülit, apse veya belirgin deri enfeksiyonu bulunması.
- Kontrol edilmemiş ciddi kanama bozukluğu.
- Antikoagülan veya antiagregan ilaç kullanımına bağlı artmış kanama riski.
- Ultrasonografide güvenli bir aspirasyon alanının belirlenememesi.
- Çok küçük hacimli veya ulaşılması güç posterior loküle efüzyon.
- Diyafram ve abdominal organların girişim bölgesine yakın bulunması.
Koagülasyon bozuklukları ve antikoagülan kullanımı otomatik olarak her durumda işlemi engellemez. Acil ve elektif girişimler arasında ayrım yapılmalı, tromboemboli riski ile kanama riski birlikte değerlendirilmelidir.
Elektif işlemlerde ilaçların kesilmesine karar verilmişse, British Thoracic Society önerilerinde varfarinin işlemden beş gün önce kesilmesi ve işlem öncesinde INR değerinin 1,5 veya altında olduğunun doğrulanması belirtilir. Doğrudan oral antikoagülanların kesilme zamanı ise kullanılan ilaç, böbrek fonksiyonları ve bireysel kanama-tromboz riskine göre genellikle 24-48 saat arasında planlanır. Antiagregan ilaçların yönetimi de kullanılan ajana ve klinik endikasyona göre bireyselleştirilmelidir.
Torasentez öncesinde hasta bilgilendirilmeli, işlemin amacı ve olası komplikasyonları açıklanmalı ve aydınlatılmış onam alınmalıdır.
Hazırlık aşamasında aşağıdaki hususlar değerlendirilir:
- Hastanın kimliği ve işlem yapılacak taraf doğrulanır.
- Önceki radyolojik görüntülemeler incelenir.
- Solunum sayısı, oksijen satürasyonu, nabız ve kan basıncı değerlendirilir.
- Kanama öyküsü ve kullanılan antikoagülan ilaçlar sorgulanır.
- Gerekli durumlarda hemogram ve koagülasyon parametreleri incelenir.
- Lokal anestezik ve diğer ilaçlara yönelik alerji öyküsü araştırılır.
- Ultrasonografi ile güvenli girişim alanı belirlenir.
- Steril malzemeler ve aspirasyon sistemi hazırlanır.
Özellikle işlem yapılacak tarafın doğrulanması önemlidir. Plevral girişimlerde yanlış tarafın seçilmesi ciddi ve önlenebilir hasta güvenliği sorunlarına neden olabilir.
Torasentez, uygun eğitim ve deneyime sahip sağlık profesyonelleri tarafından aseptik koşullarda gerçekleştirilmelidir.
Hastanın pozisyonlandırılması
Klasik uygulamada hasta oturur pozisyonda tutulur ve gövdesini hafifçe öne eğerek kollarını bir masa veya destek üzerine yerleştirir. Bu pozisyon interkostal aralıkların daha kolay değerlendirilmesini sağlar.
Oturamayacak durumdaki hastalarda lateral dekübit veya uygun supin pozisyon kullanılabilir. Bu hastalarda ultrasonografik değerlendirme de girişimin gerçekleştirileceği pozisyonda yapılmalıdır.
Girişim bölgesinin belirlenmesi
Toraks ultrasonografisi kullanılarak plevral sıvının en uygun bulunduğu bölge belirlenir.
Diyafram, akciğer kenarı, sıvı koleksiyonu ve komşu abdominal organların konumu değerlendirilir. İğnenin ulaşması gereken derinlik hesaplanarak uygun girişim noktası belirlenir.
Cilt üzerinde işaretleme yapıldıktan sonra hasta pozisyonu değiştirilmeden işlem gerçekleştirilmelidir. Hasta pozisyonunun değiştirilmesi, işaretlenen anatomik alan ile gerçek plevral sıvı konumunun birbirinden uzaklaşmasına neden olabilir.
Sabit bir interkostal aralığın her hasta için güvenli kabul edilmesi doğru değildir. Girişim noktası ultrasonografik anatomik değerlendirmeyle belirlenmelidir.
Antisepsi ve lokal anestezi
Belirlenen girişim bölgesinin cildi uygun antiseptik solüsyonla dezenfekte edilir ve steril örtülerle izole edilir.
Lidokain gibi lokal anestezikler kullanılarak cilt, deri altı dokusu, interkostal kaslar ve parietal plevra düzeyine kadar lokal anestezi uygulanır.
Parietal plevra duyusal innervasyona sahip olduğundan lokal anestezinin bu tabakaya kadar ulaştırılması ağrının kontrolü bakımından önemlidir.
İğnenin yerleştirilmesi
Tanısal aspirasyonda ince çaplı bir iğne ve şırınga kullanılır.
İğne, seçilen interkostal aralıkta alttaki kaburganın üst kenarından, göğüs duvarına uygun açıyla ilerletilir. Bu yaklaşım kaburganın alt kenarındaki interkostal nörovasküler demetin yaralanma riskini azaltır.
İğne parietal plevrayı geçerek plevral boşluğa ulaşır. Bu sırada akciğer parankiminin veya visseral plevranın delinmesinden kaçınılmalıdır.
Plevral sıvı aspire edildiğinde iğnenin doğru anatomik alana ulaştığı doğrulanır.
Terapötik aspirasyonda daha büyük hacimli sıvıların uzaklaştırılması planlanıyorsa iğne üzerinden ilerletilen esnek bir kateter kullanılır. Kateterin konumu doğrulandıktan sonra iğne geri çekilir ve sıvı kateter aracılığıyla aspire edilir.
Sıvının aspirasyonu
Tanısal inceleme için genellikle yaklaşık 50 mL örnek alınması yeterlidir. Bununla birlikte gönderilecek sıvı miktarı istenen laboratuvar testlerine göre değişir.
Terapötik aspirasyonda daha büyük hacimli sıvı uzaklaştırılabilir. Drenaj yavaş ve kontrollü gerçekleştirilmelidir.
Aspirasyon sırasında aşağıdaki belirtilerden herhangi birinin ortaya çıkması işlemin durdurulmasını gerektirir:
- Göğüste belirgin ağrı.
- Göğüste sıkışma hissi.
- Sürekli veya şiddetlenen öksürük.
- Artan dispne.
- Oksijen satürasyonunda düşüş.
- Genel durum bozulması.
Aspirasyonun tamamlanması
İşlem tamamlandığında kateter veya iğne çıkarılır. Girişim bölgesine bası uygulanır ve uygun steril pansuman yapılır.
Alınan sıvı, istenen incelemelere göre uygun laboratuvar kaplarına aktarılır ve doğru şekilde etiketlenir.
Torasentezde uzaklaştırılacak sıvı miktarı hastanın semptomlarına, akciğerin genişleyebilirliğine ve işlem sırasında ortaya çıkan klinik belirtilere göre belirlenir.
British Thoracic Society, genel olarak tek seansta 1,5 litreden fazla sıvının boşaltılmamasını önermektedir. Bunun temel nedeni hızlı veya yüksek hacimli drenajla ilişkili yeniden genişleme pulmoner ödemi riskidir.
Sıvı aspirasyonu manuel şırınga sistemi veya yerçekimine bağlı drenaj yöntemiyle yavaş gerçekleştirilmelidir. Vakum şişeleri ve duvar tipi sürekli negatif basınç sistemleri rutin terapötik aspirasyonda kullanılmamalıdır.
Plevral basıncın manometri ile sürekli ölçülmesi de her hastada rutin olarak gerekli değildir. İşlemin güvenliği açısından hastanın semptomlarının ve klinik durumunun izlenmesi temel yaklaşımdır.
Torasentezden sonra hastanın solunum durumu ve vital bulguları değerlendirilmelidir.
Özellikle aşağıdaki bulgular açısından izlem yapılmalıdır:
- Yeni başlayan veya artan dispne.
- Göğüs ağrısı.
- Oksijen satürasyonunda azalma.
- Hemodinamik değişiklikler.
- Girişim bölgesinde kanama.
- Pnömotoraks belirtileri.
Komplikasyonsuz gerçekleşen ve asemptomatik seyreden bir torasentez sonrasında rutin kontrol göğüs radyografisi zorunlu değildir.
Ancak işlem sırasında hava aspire edilmişse, birden fazla girişim yapılmışsa, hastada yeni solunum semptomları gelişmişse veya komplikasyon şüphesi bulunuyorsa kontrol görüntülemesi yapılmalıdır.
Torasentezin sağladığı semptomatik rahatlama, plevral efüzyonun etiyolojik nedeninin tedavi edildiği anlamına gelmez.
Bu nedenle işlem sonrasında hastalığın kaynağına yönelik tedavi uygulanmalıdır:
- Kalp yetmezliğinde uygun kardiyak tedavi ve diüretikler.
- Bakteriyel enfeksiyonda uygun antibiyotik tedavisi.
- Ampiyem ve komplike parapnömonik efüzyonda göğüs tüpü drenajı ve gerektiğinde intraplevral tedavi.
- Malign plevral efüzyonda kalıcı plevral kateter veya plörodez.
- Tüberküloz plörezide antitüberküloz tedavi.
- Hepatik hidrotoraksta portal hipertansiyon ve siroza yönelik tedavi.
- Pulmoner embolide uygun antikoagülan tedavi.
Tekrarlayan malign veya nonmalign efüzyonlarda tekrarlayan torasentezler yerine kalıcı plevral kateter veya diğer uzun süreli drenaj yöntemleri değerlendirilebilir.
Plevral ponksiyon, uygun hasta seçimi ve ultrasonografi eşliğinde gerçekleştirildiğinde genel olarak düşük komplikasyon oranına sahip bir girişimdir. Bununla birlikte plevral boşluğa erişim sırasında akciğer, göğüs duvarı, damarlar ve komşu abdominal organların yaralanması mümkündür.
Pnömotoraks, torasentez sonrasında karşılaşılabilen en önemli komplikasyonlardan biridir ve klasik olarak en sık bildirilen komplikasyondur.
Plevral boşluğa hava girmesi sonucunda plevral basınç dengesi bozulur ve akciğerin kısmen veya tamamen kollabe olması meydana gelebilir.
Başlıca mekanizmaları şunlardır:
- İğnenin visseral plevrayı veya akciğer parankimini delmesi.
- Aspirasyon sırasında plevral boşluğa hava girmesi.
- Akciğerin yeniden genişlemesi sırasında visseral plevrada hasar oluşması.
- İşlem sonrasında hava kaçağı gelişmesi.
Bunun yanında özellikle malignite ve kronik plevral hastalıklarda visseral plevranın kalınlaşması nedeniyle akciğerin genişleyememesi, pnömotoraks ex vacuo olarak adlandırılan radyolojik görünümle sonuçlanabilir.
Ultrasonografi eşliğinde girişim yapılması, akciğer ve plevra yaralanması riskini önemli ölçüde azaltır.
İnterkostal damarların yaralanması sonucunda plevral boşluğa kanama meydana gelebilir.
Özellikle arteriyel yaralanmalar ciddi hemotoraksa neden olabilir ve hemodinamik bozulmayla sonuçlanabilir.
Kanama riskini artıran faktörler arasında anatomik girişim hataları, koagülasyon bozuklukları ve antikoagülan kullanımı bulunur.
İşlem bölgesinin ultrasonografiyle belirlenmesi, kaburganın üst kenarından ilerlenmesi ve hastanın kanama riskinin önceden değerlendirilmesi bu komplikasyonun önlenmesinde önemlidir.
Yeniden genişleme pulmoner ödemi, diğer adıyla re-expansion pulmonary edema, büyük hacimli veya uzun süredir devam eden plevral efüzyonların boşaltılmasından sonra gelişebilen nadir fakat potansiyel olarak yaşamı tehdit eden bir komplikasyondur.
Plevral boşluktaki sıvının hızla uzaklaştırılması ve akciğerin yeniden genişlemesi sonucunda pulmoner kapiller geçirgenlik ve alveol-kapiller bariyer bütünlüğüyle ilişkili mekanizmalar üzerinden pulmoner ödem gelişebilir.
Klinik olarak genellikle işlemden sonraki ilk saat içerisinde ortaya çıkar.
Başlıca belirtileri şunlardır:
- Ani başlangıçlı dispne.
- Hipoksemi.
- Öksürük.
- Göğüste sıkışma.
- Akciğer grafisinde yeni gelişen alveoler infiltrasyonlar.
Semptomatik yeniden genişleme pulmoner ödeminin insidansı yüzde 1’in altındadır.
Tedavi, aspirasyonun durdurulmasını, oksijen desteğini, solunum ve hemodinamik izlemi ve gerektiğinde yoğun bakım desteğini içerir.
Aseptik koşullara uyulmaması sonucunda girişim bölgesinde enfeksiyon gelişebilir.
Daha ciddi durumlarda plevral boşluğa mikroorganizma girişiyle plevral enfeksiyon veya ampiyem meydana gelebilir.
Steril teknik, uygun cilt antisepsisi ve işlem ekipmanlarının doğru kullanımı enfeksiyon riskini azaltır.
İğnenin anatomik olarak yanlış açıyla veya gereğinden fazla ilerletilmesi sonucunda diyafram, karaciğer veya dalak yaralanabilir.
Özellikle diyaframın yüksek yerleşimli olduğu hastalarda bu risk artabilir.
Abdominal organ yaralanmaları intraabdominal kanamaya ve ciddi klinik sonuçlara neden olabilir.
Lokal anesteziye rağmen bazı hastalarda girişim sırasında veya sonrasında göğüs duvarında ağrı görülebilir.
Plevral yüzeylerin mekanik olarak uyarılması, akciğerin yeniden genişlemesi ve hızlı sıvı uzaklaştırılması geçici öksürüğe yol açabilir.
Belirgin göğüs ağrısı veya sürekli öksürük, özellikle terapötik aspirasyon sırasında işlemin durdurulmasını gerektiren belirtilerdir.
İğnenin yerleştirilmesi, ağrı, anksiyete veya otonom sinir sistemi yanıtı sonucunda vazovagal reaksiyon gelişebilir.
Bradikardi, hipotansiyon, terleme, bulantı ve senkop meydana gelebilir.
Bu durumda aspirasyon durdurulmalı ve hastanın hemodinamik durumu değerlendirilmelidir.
Bazı hastalarda sıvı miktarının yetersiz olması, lokülasyonlar, plevral yapışıklıklar veya anatomik erişim güçlükleri nedeniyle yeterli aspirasyon gerçekleştirilemeyebilir.
Ayrıca tanısal aspirasyon sonucunda alınan örneklerin yetersiz olması, özellikle malignite ve tüberküloz gibi hastalıklarda kesin tanıya ulaşılmasını engelleyebilir.
Negatif sitolojik veya mikrobiyolojik inceleme sonuçları, klinik şüphe devam ettiği sürece altta yatan hastalığın dışlanması için yeterli kabul edilmez.
Bu durumlarda görüntüleme eşliğinde plevral biyopsi, medikal torakoskopi veya video yardımlı torakoskopik cerrahi gibi ileri tanısal yöntemlere başvurulabilir.
